Бесплодный брак. Алгоритм обследования супружеской пары, страдающей бесплодием

Причиной бесплодия могут быть нарушения в половой системе у одного или обоих супругов. Бесплодие в 45% случаев связано с нару­шениями в половой сфере у женщины, в 40% — у мужчины, в осталь­ных случаях бесплодие обусловлено нарушениями у обоих супругов.

У женщин различают первичное и вторичное бесплодие при от­сутствии беременности в анамнезе и при наличии ее в прошлом, а также относительное бесплодие, когда вероятность беременности сохраняется, и абсолютное бесплодие, когда возможность забере­менеть естественным путем полностью исключена (при отсутствии матки, маточных труб, яичников, а также при аномалиях развития половых органов).

Бесплодных супругов необходимо обследовать одновременно.

Обследование мужчины — начинают с анализа спермы. Если пато­логии не выявлено, то на этом этапе других исследований у мужчи­н не проводят.

Бывает:

• секреторное — обусловлено нарушением сперматогенеза;

• экскреторное — обусловлено нарушением выделения спермы.

Классификация мужского бесплодия на основе этиологии заболевания

• Нарушение регуляции функции яичек: нарушение секреции ФСГ и ЛГ; гиперпролактинемии.

• Первичные нарушения в яичках:

  • идиопатические;

  • варикоцеле;

  • хромосомная патология (синдром Кляйнфельтера);

  • крипторхизм;

  • действие химических агентов и лекарств;

  • орхиты (травматологические и воспалительные);

  • иммунологические.

• Непроходимость семявыносящего протока: врожденная, воспалительного происхождения.

• Расстройства дополнительных половых желез: простатиты, везикулиты, врожденное отсутствие семенного канатика или семенных пузырьков.

• Нарушения полового акта:

  • редкие половые сношения;

  • гипоспадия;

  • импотенция;

  • гипоспадия;

  • ретроградная эякуляция.

• Психологические факторы.

План обследования при мужском бесплодии

Клинико-анамнестические данные:

• жалобы, семейный анамнез и наследственность;

• перенесенные заболевания (острые и хронические инфекционные заболевания; системные заболевания; хирургические вмешательства на мочевом пузыре и по поводу крипторхизма, паховой грыжи, гидроцеле, стриктуры уретры, эписпадии;

• половая жизнь: в каком возрасте, какой брат по счету, методы контрацепции;

• история заболевания.

Клинико-лабораторные обследования:

• осмотр;

• урогенитальный статус;

• исследование сперматограммы:

  • подвижность сперматозоидов — оценивается по 4 категориям: а. быстрое линейное прогрессивное движение b. медленное линейное и нелинейное прогрессивное движение c. прогрессивного движения нет или движение на месте d. сперматозоиды неподвижны

  • оценка сперматозоидов: концентрация больше или равна 20,0 млн в мл; подвижность — > 25% категории «а» или 50% категории «а+b»; морфология — > 50% нормальных форм; жизнеспособность — > 75% от общего числа; агглютинация отсутствует; МАР-тест — < 10% подвижных сперматозоидов, покрытых АТ

  • оценка семенной жидкости: объем > 2,0 мл; рН 7,2-7,8; вид и вязкость — нормальные; разжижение < 60/мин; лейкоциты < 1 млн в мл (меньше 10 в поле зрения); флора — отсутствует или в незначительном количестве

  • На основе нарушения сперматограммы выделяют: нормозооспермию, олигозооспермию, тератозооспермию, астенозооспермию, азооспермию, аспермию.

• инфекционный скрининг — цитологический анализ отделяемого уретры, секрета простаты и семенных пузырьков, бактериологический анализ спермы и/или секрета простаты: диагностика хламидий, уреаплазмы, вируса и др.;

• биохимическое исследование спермы: определение в сперме лимонной кислоты, фосфатазы, ионов цинка, фруктозы. Нормальные показатели в эякуляте: общий цинк 2,4 мкмоль и больше; лимонная кислота 10 мкмоль/л и больше; фруктоза 13 мкмоль/л и больше;

• гормональное обследование проводится при количестве сперматозоидов 5 млн/мл и при нормальном объеме яичек (ФСГ, тестостерон, пролактин);

• инструментальная диагностика: термография и ультразвуковое исследование;

• иммунологическое: ПКТ, определение АСАТ;

• медико-генетическое обследование: выполняется у пациентов с олиго-, терато- и изоспермией;

• тестикулярная биопсия: проводится у пациентов с азооспермией, с нормальным объемом яичек и нормальной концентрацией ФСГ в плазме крови;

• рентгенография черепа и турецкого седла или КТ головы.

Лечение: терапевтические возможности ограниченны; чаще это гормональная терапия (кломифен, тамоксифен, тестостерон, гонадотропины), при наличии анстиспермальных антител — ГКС, при воспалительных процессах — АБ, противовоспалительные. При непроходимости семявыносящих путей показано хирургическое лечение.

При неэффективности вышеперечисленных методов женщине показана инсеминация спермой донора.

Посткоитальный тест — применяют для подтверждения/исключе­ния иммунологического бесплодия, связанного с антиспермальными антителами у женщины, а также при подозрении на половую дисфункцию. Посткоитальный тест позволяет оценить качество шеечной слизи и количество подвижных сперматозоидов в ней после полового акта. Если сперматозоиды неподвижны или совершают маятникообразные движения, тест нужно провести повторно. При повторном получении отрицательных или сомнительных результа­тов используют дополнительные диагностические методы для подтверждения/исключения иммунологического бесплодия.

Обследование женщины — осуществляют в два этапа. На первом этапе используют стандартные методы обследования, позволяющие предварительно диагностировать 3 наиболее распространенные при­чины женского бесплодия: расстройства овуляции (эндокринное бесплодие) (35-40%); трубные и перитонеальные факторы (20-30%); различные гинекологические заболевания, негативно отражающи­еся на фертильности (15-25%).

Опрашивать женщин целесообразно по схеме, рекомендуемой ВОЗ.

• Число и исход предыдущих беременностей и родов, послеабортные и послеродовые осложнения, число живых детей.

• Продолжительность бесплодия.

• Применяемые методы контрацепции, продолжительность их применения.

• Экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, туберку­лез, патология щитовидной железы, надпочечников и др.).

• Медикаментозная терапия (цитотоксические препараты, пси­хотропные средства и транквилизаторы).

• Операции, способствующие бесплодию (операции на матке, яичниках, маточных трубах, мочевых путях и почках, кишечнике, аппендэктомия).

• Воспалительные процессы в органах малого таза и заболева­ния, передающиеся половым путем, возбудитель, продолжитель­ность и характер терапии.

• Заболевания шейки матки и их лечение (консервативное ле­чение, крио- или лазеротерапия, электрокоагуляция).

• Галакторея и ее связь с лактацией.

• Эпидемические, производственные факторы, вредные при­вычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков).

• Наследственные заболевания у родственников I и II степени родства.

• Менструальный анамнез (возраст менархе, характер цикла, его нарушения, межменструальные выделения, болезненные мен­струации).

• Половая функция — боль при половом акте.

Объективное обследование

Определяют рост, массу тела и индекс массы тела (ИМТ). В норме ИМТ составляет 20-26 кг/м2. При ожирении (ИМТ >30 кг/м2) необходимо установить время его начала, возможные причи­ны и быстроту нарастания массы тела.

Оценивают состояние кожных покровов (сухие, влажные, жирные, угревая сыпь, полосы растяжения), оволосение, гипертрихоз и его выраженность (по шкале D. Ferriman, J. Galwey). При избы­точном оволосении уточняют время его появления.

Изучают состояние молочных желез (развитие, выделения из сосков, объемные образования).

Проводят бимануальное гинекологическое исследование и осмотр шейки матки в зеркалах, кольпоскопию, цитологическое исследование мазков.

Проводят УЗИ матки и яичников. При клинических призна­ках гиперандрогенемии дополнительно назначают УЗИ надпочечников. Целесообразно также использовать УЗИ молочных желез для уточнения их состояния и исключения опухолевых образова­ний.

Стандартное обследование первого этапа включает также кон­сультацию терапевта для выявления противопоказаний к беремен­ности. При обнаружении признаков эндокринных и психических заболеваний, а также пороков развития назначают консультации специалистов соответствующего профиля — эндокринологов, пси­хиатров, генетиков.

Исследования второго этапа всегда индивидуальны, причем на­бор и порядок использования диагностических процедур всегда определяются результатами обследования, проведенного на первом этапе (см. вопрос 118). На втором этапе уточняют предварительное заключение (ха­рактер и выраженность имеющейся патологии).

У 48% бесплодных женщин выявляют один фактор бесплодия, у остальных 52% — два и более.