Врожденная дисфункция коры надпочечников: классификация, этиология, патогенез, диагностика, клиническое течение, лечение. Различие понятий гирсутизм и вирилизация

Дефицит 21-гидроксилазы приводит к снижению синтеза кортизола в коре надпочечников. При этом нарушается регуляция секреции АКТГ: отсутствие тормозящего влияния кортизола и стимулирующее действие 17-ОН-прогестерона по механизму обратной связи приводит к увеличению секреции АКТГ. Последний вызывает двухстороннюю гиперплазию коры надпочечников и активацию синтеза предшественников кортизола, из которых идет образование андрогенов

Гирсутизм — это избыточное оволосение тела. Вначале оно проявляется появлением терминальных волос по срединной линии туловища. Эти волосы темнее и грубее, а иногда курчавее, чем тонкие, мягкие пушковые волосы. Терминальные волосы появляются вначале на нижней половине живота и вокруг сосков, затем на подбородке и над верхней губой, и, наконец, — между грудей и на пояснице.

Вирилизация — это омужествление облика женщины. Она бывает связана со значительным повышением содержания тестостерона. По мере усиления вирилизации женщина отмечает увеличение клитора, затем теменное облысение, снижение тембра голоса, инволюцию молочных желез и изменение конфигурации плечевого пояса.

• Опухоли надпочечников (кортикостерома, андростерома, кортикоандростерома) — характерно резкое повышение уровня 17-КС, отрицательные пробы с дексаметазоном и преднизолоном. Лечение — оперативное.

• Гиперплазия коркового вещества надпочечников (адреногенитальный синдром) — сопровождается дефицитом ферментов, участвующих в биосинтезе кортизола.

В настоящее время принято выделять две формы дефицита 21-гидроксилазы: классическую (врожденную) и неклассическую (стертую, мягкую или позднюю). Последнюю форму некоторые авторы делят на пубертатную и постпубертатную (взрослую). При врожденной форме АГС нарушения функции коры надпочечников возникают внутриутробно, при пубертатной – в период гормонального покоя (до менархе), при постпубертатной – после менархе в период половой зрелости. В зависимости от характера дефицита ферментных систем в коре надпочечников выделяют 3 формы врожденного АГС:

1. вирильную, обусловленную дефицитом 21-гидроксилазы и усилением образования андрогенов в сетчатой зоне коры надпочечников;

2. сольтеряющую, связанную с дефицитом фермента 3β-ол-дегидрогеназы и нарушением синтеза минералокортикоидов (Отмечается повышенная пигментация мошонкообразных половых губ. В связи с нарушением синтеза минералокортикоидов на первый план выступают симптомы, связанные с потерей натрия и хлоридов и гиперкалиемией: рвота, поносы, отсутствие аппетита. Обильная рвота, не связанная с приемом пищи, часто наблюдается с первых дней жизни ребенка (реже на 4–5-й неделе). К ней присоединяется диарея, что усугубляет обезвоживание и ведет к быстрой потере массы тела. Кожа становится сухой, с землистым оттенком, вокруг глаз и рта – цианотичной. Отмечается также сухость слизистых оболочек. Мышечная гипотония может иногда сменяться судорогами. Без лечения развиваются коллапс, нарушение сердечного ритма, больные погибают);

3. гипертоническую, развивающуюся в результате дефекта фермента 11β-гидроксилазы и усилением продукции дезоксикортикостерона (Кроме вирилизации, у больных этой формой АГС развиваются нарушения сердечно-сосудистой системы, обусловленные длительной артериальной гипертензией. У больных артериальное давление колеблется от нормальных величин до 230/170 мм рт. ст. Гипертонические кризы уже в раннем возрасте могут осложняться кровоизлияниями в мозг с развитием гемипарезов. Наблюдают вторичные изменения сосудов почек, сердца, глазного дна.).

• Врожденная форма (ложный женский гермафродитизм) — генетическое заболевание, обусловленное дефектом фермента 21-гидроксилазы, что приводит к недостатку образования кортизола и повышенному выделению АКТГ и способствует увеличению синтеза андрогенов и двухсторонней гиперплазии коры надпочечников.

Клиника — проявляется сразу после рождения: увеличение клитора, наличие урогенитального синуса, высокая промежность, недоразвитие половых губ. Иногда возникает затруднение в выборе пола новорожденного. Половое созревание у больных АТС начинается рано (в 4-6 лет) и протекает по мужскому типу, молочные железы не развиваются, матка недоразвита, менструации отсутствуют. В первое десятилетие жизни темп роста таких детей ускорен, а к 12 годам замедляется, у них длинное туло­вище и короткие конечности, широкие плечи и узкий таз.

Диагностика: исследование гормонов (17-КС, тестостерона), уровень которых резко повышен, а также эхоскопия, компьютерная томография; Диагностика: Рентгенологическое определение костного возраста выявляет опережение календарного почти на 50% (исследуются ядра окостенения кистей рук). Супраренография или томография надпочечников на фоне ретропневмоперитонеума выявляет увеличение надпочечников с сохранением треугольной формы, что подтверждает гиперпластический процесс и отрицает опухолевый процесс, для которого характерно одностороннее увеличение надпочечника. Ультразвуковое исследование подтверждает наличие гипопластичной матки, яичников и гиперплазию надпочечников. Из гормональных тестов наиболее информативными являются определение уровня андрогенов (тестостерона, ДЭА, ДЭА-сульфата) и их метаболитов. Для АГС характерно повышение содержания тестостерона в крови, в 5–10 раз превышающее возрастную норму, ДЭА, ДЭА-С, а также 17-ОН-прогестерона, андростендиона. Резко повышена экскреция с мочой 17-КС. Для гипертонической формы показательна высокая экскреция 11-дезоксикортизола. Проба с преднизолоном или дексаметазоном положительная (при опухоли надпочечников – отрицательная).

Лечение: начинается сразу после установления диагноза, назначают глюкокортикоиды — преднизолон или дексаметазон; хирургическая коррекция наружных половых органов проводится в 2 этапа: первый — удаление гипертрофированного клитора сразу после установ­ления диагноза, второй — формирование входа во влагалище — в 10-11 лет.

• Пубертатная форма — начинается в период полового созревания, избы­точное образование андрогенов совпадает с физиологической активацией гор­мональной функции коры надпочечников.

Клиника: девочки с этой формой заболевания начинают быстро расти, телосложе­ние их формируется под воздействием андрогенов. Постоянным симптомом яв­ляется гипертрихоз, множественные угри, жирная кожа лица и спины. Менархе наступает в 14-16 лет, менструации нерегулярные, редкие, вплоть до аменореи.

Лечение: направлено на подавление синтеза андрогенов путем введения ГКС (дексаметазон в дозе, определяемой уровнем 17-КС в моче, концентрацией тестостерона). На фоне глюкокортикоидов проводят лечение ановуляции, если самостоятельно менструальные циклы не установились В качестве симптоматической терапии (для лечения гипертрихоза) применяют верошпирон или комбинированный препарат диане-35, который также регулирует менструальный цикл и препятствует атрофическим процессам в молочных железах.

• Постпубертатная форма АГС проявляется, как правило, после менархе или у взрослых женщин. Патология также обусловлена дефицитом 21-гидроксилазы, который до определенного времени компенсируется. Проявление дефекта ферментной системы может быть спровоцировано усилением функции надпочечников (эмоциональный стресс, начало половой жизни, беременность и ее прерывание). Избыток андрогенов тормозит выделение гонадотропинов, что в свою очередь нарушает циклические процессы в яичниках. Степень выраженности нарушения функции яичников может быть разной: от аменореи и олигоменореи до развития неполноценного желтого тела при наличии овуляции и регулярных менструаций.

Клинические проявления постпубертатной формы АГС характеризуются нарушением менструальной функции сразу после менархе: сначала отмечается задержка менструации, затем могут развиться гипоменструальный синдром, вторичная аменорея. Бесплодие часто первичное. Половое оволосение появляется до менархе и сразу приобретает избыточный характер. У некоторых больных отмечается латентное течение АГС без клинических проявлений вирилизации. Менструальные циклы у них могут быть регулярными, овуляторными с недостаточностью лютеиновой фазы или ановуляторными. Беременность при наличии овуляции может наступать, но обычно самопроизвольно прерывается в ранние сроки, что связано с недостаточностью желтого тела, склерозированием сосудов эндо- и миометрия, хориона вследствие гиперандрогении.

Обычно используются небольшие дозы препаратов: преднизолон по 5 мг, дексаметазон по 0,5 мг. После нормализации показателей 17-КС, ДЭА, тестостерона и восстановления нормального менструального цикла глюкокортикоиды назначают в 1-ю фазу цикла. Об эффективности лечения можно судить по следующим клиническим данным: укорочению продолжительности менструального цикла; появлению двухфазной базальной темпе302 ратуры, восстановлению овуляции; наступлению беременности. Если после нормализации продолжительности цикла овуляция не наступает или имеется недостаточность лютеиновой фазы, дополнительно назначается кломифен в дозе 50–100 мг с 5-го по 9-й день цикла. После наступления беременности лечение глюкокортикоидами следует продолжить для предупреждения самопроизвольного ее прерывания. Для лечения гипертрихоза можно применять антиандроген ципротерона ацетат (андрокур). Он снижает уровень тестостерона в крови, тормозит образование дигидротестостерона из тестостерона, блокирует рецепторы тестостерона в волосяных фолликулах. Препарат назначают в дозе 50–100 мг/сут с 5-го по 25-й день цикла в течение длительного времени (от 4–6 месяцев до 1 года).