Эндометриоз: классификация, принципы лечения, показания к консервативной терапии и оперативному лечению

Этиология малоизучена, полиэтиологичное заболевание, в происхождении которого играют роль:

• иммунологические, гормональные, метаболические и другие нарушения (чаще страдают женщины репродуктивного возраста, физически ос­лабленные, с метаболическими нарушениями и эндокринной патологией);

• наследственность (прослеживается по данным генеалогического анамнеза);

• социально-экономическое положение женщины (в группе женщин с низким социально-экономическим положением частота возникновения эндометриоза вы­ше, чем в общей популяции).

Менее вероятные этиологические фаторы эндометриоза: ожирение, позднее начало половой жизни и поздние роды, ослож­ненные роды, аборты, предохранение от беременности с помощью ВМС, позднее наступление менархе.

Патогенез — ряд теорий:

• транс­портная (имплантационная, трансплантационная, иммиграционная, лимфогенная, гематогенная, ятрогенной диссеминации, ретроградной менструации) — формирование эндометриоидных очагов происходит в результате ретроградного заброса в брюшную полость клеток эндометрия, отторгнувшихся во время менстру­ации и дальнейшей их имплантации на окружающих тканях и брюшине;

• целомической ме­таплазии — развитие эндометриоза происходит вследствие перерождения (метаплазии) мезотелия брюшины, в результате которого образуются фокусы эндометриоподобных желез и стромы;

• эмбриологических клеточных гамартий — предполагает развитие эндометриоза из остат­ков мюллеровых протоков и первичной почки;

• гормональная;

• иммунологических концепций — большинство исследователей отмечают, что гормональ­ные и иммунологические нарушения не являются непосредственной при­чиной формирования эндометриоидных фокусов, а лишь способствуют им.

Важная роль в патогенезе эндометриоза отводится нарушениям в ретикулоэндотелиальной и иммунной системах.

Классификация эндометриоза

По локализации:

• Генитальный — локализован во внутренних и наружных половых органах:

  • внутренний — тело матки, перешеек, интерстициальный отдел маточных труб;

  • наружный — наружные половые органы, влагалище и влагалищ­ная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яичники, ма­точные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза.

• Экстрагенитальный — развитие эндометриоидных имплантатов в других органах и системах организма женщины.

По отношению к брюшине:

• внутрибрюшной, перитонеальный эндометриоз — яичники, ма­точные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза;

• экстраперитонеальный эндометриоз — наружные половые орга­ны, влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикаль­ная область.

Внутренний эндометриоз делится по степени:

• I степень — прорастание слизистой оболочки в миометрий на глубину одного поля зрения при малом увеличении микроскопа.

• II степень — поражение до 1/2 толщины стенки матки.

• III степень — в процесс вовлечен весь мышечный слой.

Гистологическая классификация внутреннего эндометриоза:

Железистый — встречается в 16 раз чаще стромального.

Стромальный:

• аденомиоз — эндометриоз, сопровождающийся ги­перплазией и гипертрофией мышечных волокон матки;

• аденомиома — в отличие от аденомиоза характерно более четкое ограничение узлов с окружающей тканью, с отсутствием вокруг скоплений железистых включений эндометриальной стромы.

Вариантом наружного эндометриоза являются эндометриоидные ки­сты яичников.

Клиническая картина генитального эндометриоза

Эндометриоз яичников:

• ведущий симптом — болевой: больные жалуются на постоянные, периодически усиливающиеся ноющие боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, достигающие максимума накануне и во время менструации;

• при самопроизвольной перфорации стенки кисты и излитии ее содержимого в брюшную полость — картина острого живота, напоминающая внематочную беременность: прогрессирую­щая альгоменорея, часто сопровождающаяся рвотой, головокружением, похолоданием конечностей и общей слабостью;

• спаечный процесс в малом тазу, приводящий к нарушению функции кишечника и мочевого пузыря (запор, дизурические явле­ния);

• субфебрильная температура, озноб, увеличение СОЭ, лейкоцитоз крови;

• частое проявление — первичное бесплодие.

При бимануальном исследовании определяются опухолевидные образования тугоэластической консистенции сбоку или позади от матки, ограниченные в подвижности за счет спаечного процесса, резко болезненные при пальпации, овоидной или округлой формы размерами до 8-10 см в диаметре.

Перитонеальный эндометриоз — патогномоничные симптомы:

• нарушения менструальной функции (мено- и метроррагии);

• боли в нижних отделах живота и поясничной области различной ин­тенсивности;

• диспареуния;

• бесплодие (как правило, первичное, реже — вторичное).

Эндометриоз маточных труб — чаще в сочетании с эндометриоидными гетеротопиями других локализаций (внутренним эндометриозом матки и эндометриозом яичника), проявляется болью, которая усиливается во время менструации.

Ретроцервикалъный эндометриоз — разрастания эндометриоза мелкоузловой или инфильтративной формы непосредственно у шейки матки в ректовагинальной клет­чатке:

• характерно многообразие клинических проявлений при различных стадиях распространенности процесса;

• сильнейшие упорные боли в области малого таза, которые ирради­руют во влагалище, прямую кишку, промежность, наружные половые орга­ны, часто в область бедра, усиливаются при половом сношении и акте де­фекации;

• кровянистые мажущие выделения до и после менструа­ции.

При влагалищном исследовании в ретроцервикальной области пальпи­руются мелкобугристые, плотные, неподвижные, резко болезненные эндометриоидные образования различного размера.

У большинства больных ретроцервикальным эндометриозом тело мат­ки нормальной величины, отклонено кзади.

При распространении патологического процесса на прямую кишку с «прорастанием» очагов эндометриоза в толщу ее стенки пальпаторно определяется плотная, резко болезненная опухоль с неровной поверхно­стью. Может иметь место довольно значительное сужение просвета кишки.

Эндометриоз влагалища — может быть первичным или являться следствием распрост­ранения ретроцервикального эндометриоза, клиника зависит от вовлечения в процесс смежных органов.

Эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцовых связок: жалобы на боли в низу живота и в поясни­це, иногда принимающие распирающий характер, беспокоящие при поло­вом сношении.

При влагалищном исследовании иногда уда­ется пропальпировать узелки эндометриоза на брюшине или крестцовоматочных связках в виде четок. Пальпация их резко болезненна.

Эндометриоз наружных половых органов — чаще поражаются большая половая губа, реже — малые половые губы и большие железы преддверия.

Диагностика: анамнез, клиника, гинекологическое исследование, вспомогательные методы (определение маркеров эндометриоза, УЗИ, гистероскопия, кольпоскопия, КТ, МРТ, изучение гемоди­намики органов малого таза с помощью ангиографии и доплерометрии, ла­пароскопия).

Лечение эндометриоза

Комплексное, комбинированное:

• прием высококоларийной пищи с огра­ничением острых и пряных блюд;

• пребывание на свежем воздухе и лечеб­ную гимнастику;

• исключение умственной, физической и эмоциональной перегрузок;

• назначение седативных средств (валериана, пустырник), психотерапия, малые транквилизаторы (тазепам);

• иммунокоррекция;

• витами­нотерапия (витамин А, В1, В6);

• удаление очагов эндометриоза — применение антиэндометроидных препаратов — антигормонов, угнетающих систему регуляции репродуктивной функции на различных уровнях:

  • комбинированные эстрогенгестагенные препараты (оральные контрацептивы): с монофазным (ригевидон, регулон) и многофазным (трирегол) действием;

  • прогестины (дериваты гидроксипрогестерона — медроксипрогестерон, мегестрол и хлормадинон и производные 19-нортестостерона — норгестрел, левоноргестрел);

  • антиэстроге­ны (тамоксифен);

  • антипрогестины (гестринон);

  • ингибиторы гонадотропинов (даназол);

  • агонисты гонадолиберина (декапептил, золадекс);

    • использование радоновых вод;

    • ферментные препараты: лидаза, ронидаза, химотрипсин, химопсин.

Показания к хирургическому лечению

• Аденомиоз — диффузная или узловая форма заболевания, сопровож­дающаяся гиперплазией миометрия.

• Внутренний эндометриоз в сочетании с гиперпластическими про­цессами яичников и/или предраком эндометрия.

• Отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии в течение трех месяцев.

• Наличие противопоказаний к проведению гормональной терапии — склонность к тромбоэмболиям, варикозное расширение вен и тромбофле­бит, нарушения артериального и венозного кровообращения, острый и хро­нический гепатит, цирроз, сахарный диабет, психозы и психопатии, эпи­лепсия, мигрень, артериальная гипертензия.

• Сочетание внутреннего эндометриоза тела матки с другими заболе­ваниями внутренних половых органов, требующих хирургического вмеша­тельства.

В репродуктивном периоде при отсутствии заинтересованности в со­хранении детородной функции, а также в пре- и постменопаузе производят надвлагалищную ампутацию матки или ее экстирпацию. Молодым женщинам, заинтересованным в сохранении репродуктивной функции производят органосохраняющую операцию — миометрэктомию.

После хирургического вмешательства рекомендуется физиолечение (электрофорез йода и цинка синусоидальным мо­дулированным или флюктуирующим током, гальванизация шейно-лицевой области, эндоназальная гальванизация и др.), ЛФК, ГБО.