Эндометриоз: классификация, принципы лечения, показания к консервативной терапии и оперативному лечению
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
Генитальный эндометриоз — гетеротопическая локализация эндометриоподобных очагов за пределами типичной локализации эндометрия.
иммунологические, гормональные, метаболические и другие нарушения (чаще страдают женщины репродуктивного возраста, физически ослабленные, с метаболическими нарушениями и эндокринной патологией);
наследственность (прослеживается по данным генеалогического анамнеза);
социально-экономическое положение женщины (в группе женщин с низким социально-экономическим положением частота возникновения эндометриоза выше, чем в общей популяции).
Менее вероятные этиологические фаторы эндометриоза: ожирение, позднее начало половой жизни и поздние роды, осложненные роды, аборты, предохранение от беременности с помощью ВМС, позднее наступление менархе.
транспортная (имплантационная, трансплантационная, иммиграционная, лимфогенная, гематогенная, ятрогенной диссеминации, ретроградной менструации) — формирование эндометриоидных очагов происходит в результате ретроградного заброса в брюшную полость клеток эндометрия, отторгнувшихся во время менструации и дальнейшей их имплантации на окружающих тканях и брюшине;
целомической метаплазии — развитие эндометриоза происходит вследствие перерождения (метаплазии) мезотелия брюшины, в результате которого образуются фокусы эндометриоподобных желез и стромы;
эмбриологических клеточных гамартий — предполагает развитие эндометриоза из остатков мюллеровых протоков и первичной почки;
гормональная;
иммунологических концепций — большинство исследователей отмечают, что гормональные и иммунологические нарушения не являются непосредственной причиной формирования эндометриоидных фокусов, а лишь способствуют им.
Важная роль в патогенезе эндометриоза отводится нарушениям в ретикулоэндотелиальной и иммунной системах.
Классификация эндометриоза
По локализации:
Генитальный — локализован во внутренних и наружных половых органах:
внутренний — тело матки, перешеек, интерстициальный отдел маточных труб;
наружный — наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза.
Экстрагенитальный — развитие эндометриоидных имплантатов в других органах и системах организма женщины.
По отношению к брюшине:
внутрибрюшной, перитонеальный эндометриоз — яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза;
экстраперитонеальный эндометриоз — наружные половые органы, влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область.
Внутренний эндометриоз делится по степени:
I степень — прорастание слизистой оболочки в миометрий на глубину одного поля зрения при малом увеличении микроскопа.
II степень — поражение до 1/2 толщины стенки матки.
III степень — в процесс вовлечен весь мышечный слой.
Гистологическая классификация внутреннего эндометриоза:
Железистый — встречается в 16 раз чаще стромального.
Стромальный:
аденомиоз — эндометриоз, сопровождающийся гиперплазией и гипертрофией мышечных волокон матки;
аденомиома — в отличие от аденомиоза характерно более четкое ограничение узлов с окружающей тканью, с отсутствием вокруг скоплений железистых включений эндометриальной стромы.
Вариантом наружного эндометриоза являются эндометриоидные кисты яичников.
Клиническая картина генитального эндометриоза
Эндометриоз яичников:
ведущий симптом — болевой: больные жалуются на постоянные, периодически усиливающиеся ноющие боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, достигающие максимума накануне и во время менструации;
при самопроизвольной перфорации стенки кисты и излитии ее содержимого в брюшную полость — картина острого живота, напоминающая внематочную беременность: прогрессирующая альгоменорея, часто сопровождающаяся рвотой, головокружением, похолоданием конечностей и общей слабостью;
спаечный процесс в малом тазу, приводящий к нарушению функции кишечника и мочевого пузыря (запор, дизурические явления);
субфебрильная температура, озноб, увеличение СОЭ, лейкоцитоз крови;
частое проявление — первичное бесплодие.
При бимануальном исследовании определяются опухолевидные образования тугоэластической консистенции сбоку или позади от матки, ограниченные в подвижности за счет спаечного процесса, резко болезненные при пальпации, овоидной или округлой формы размерами до 8-10 см в диаметре.
Перитонеальный эндометриоз — патогномоничные симптомы:
нарушения менструальной функции (мено- и метроррагии);
боли в нижних отделах живота и поясничной области различной интенсивности;
диспареуния;
бесплодие (как правило, первичное, реже — вторичное).
Эндометриоз маточных труб — чаще в сочетании с эндометриоидными гетеротопиями других локализаций (внутренним эндометриозом матки и эндометриозом яичника), проявляется болью, которая усиливается во время менструации.
Ретроцервикалъный эндометриоз — разрастания эндометриоза мелкоузловой или инфильтративной формы непосредственно у шейки матки в ректовагинальной клетчатке:
характерно многообразие клинических проявлений при различных стадиях распространенности процесса;
сильнейшие упорные боли в области малого таза, которые иррадируют во влагалище, прямую кишку, промежность, наружные половые органы, часто в область бедра, усиливаются при половом сношении и акте дефекации;
кровянистые мажущие выделения до и после менструации.
При влагалищном исследовании в ретроцервикальной области пальпируются мелкобугристые, плотные, неподвижные, резко болезненные эндометриоидные образования различного размера.
У большинства больных ретроцервикальным эндометриозом тело матки нормальной величины, отклонено кзади.
При распространении патологического процесса на прямую кишку с «прорастанием» очагов эндометриоза в толщу ее стенки пальпаторно определяется плотная, резко болезненная опухоль с неровной поверхностью. Может иметь место довольно значительное сужение просвета кишки.
Эндометриоз влагалища — может быть первичным или являться следствием распространения ретроцервикального эндометриоза, клиника зависит от вовлечения в процесс смежных органов.
Эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцовых связок: жалобы на боли в низу живота и в пояснице, иногда принимающие распирающий характер, беспокоящие при половом сношении.
При влагалищном исследовании иногда удается пропальпировать узелки эндометриоза на брюшине или крестцовоматочных связках в виде четок. Пальпация их резко болезненна.
Эндометриоз наружных половых органов — чаще поражаются большая половая губа, реже — малые половые губы и большие железы преддверия.
Лечение эндометриоза
Комплексное, комбинированное:
прием высококоларийной пищи с ограничением острых и пряных блюд;
пребывание на свежем воздухе и лечебную гимнастику;
исключение умственной, физической и эмоциональной перегрузок;
назначение седативных средств (валериана, пустырник), психотерапия, малые транквилизаторы (тазепам);
иммунокоррекция;
витаминотерапия (витамин А, В1, В6);
удаление очагов эндометриоза — применение антиэндометроидных препаратов — антигормонов, угнетающих систему регуляции репродуктивной функции на различных уровнях:
комбинированные эстрогенгестагенные препараты (оральные контрацептивы): с монофазным (ригевидон, регулон) и многофазным (трирегол) действием;
прогестины (дериваты гидроксипрогестерона — медроксипрогестерон, мегестрол и хлормадинон и производные 19-нортестостерона — норгестрел, левоноргестрел);
антиэстрогены (тамоксифен);
антипрогестины (гестринон);
ингибиторы гонадотропинов (даназол);
агонисты гонадолиберина (декапептил, золадекс);
использование радоновых вод;
ферментные препараты: лидаза, ронидаза, химотрипсин, химопсин.
Показания к хирургическому лечению
Аденомиоз — диффузная или узловая форма заболевания, сопровождающаяся гиперплазией миометрия.
Внутренний эндометриоз в сочетании с гиперпластическими процессами яичников и/или предраком эндометрия.
Отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии в течение трех месяцев.
Наличие противопоказаний к проведению гормональной терапии — склонность к тромбоэмболиям, варикозное расширение вен и тромбофлебит, нарушения артериального и венозного кровообращения, острый и хронический гепатит, цирроз, сахарный диабет, психозы и психопатии, эпилепсия, мигрень, артериальная гипертензия.
Сочетание внутреннего эндометриоза тела матки с другими заболеваниями внутренних половых органов, требующих хирургического вмешательства.
В репродуктивном периоде при отсутствии заинтересованности в сохранении детородной функции, а также в пре- и постменопаузе производят надвлагалищную ампутацию матки или ее экстирпацию. Молодым женщинам, заинтересованным в сохранении репродуктивной функции производят органосохраняющую операцию — миометрэктомию.
После хирургического вмешательства рекомендуется физиолечение (электрофорез йода и цинка синусоидальным модулированным или флюктуирующим током, гальванизация шейно-лицевой области, эндоназальная гальванизация и др.), ЛФК, ГБО.