Геморрагический шок в акушерстве

К развитию шока обычно приводят геморрагии, превышающие 1000 мл, т. е. потеря более 20% ОЦК (или 15 мл крови на 1 кг массы тела). Продолжающееся кровотечение, которое превышает 1500 мл (более 30% ОЦК), считается массивным и представляет непосредственную угрозу жизни женщины.

Этиология

• Преждевременная отслойка нормально расположенной и предлежащей плаценты.

• Шеечная и перешеечно-шеечная беременность.

• Разрывы матки.

• Нарушение отделения плаценты в III периоде родов.

• Задержка доли плаценты.

• Гипотонические и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Клиническая картина

• Выделяют следующие стадии/степени тяжести геморрагического шока:

  1. 1 стадия — компенсированный шок.

  2. 2 стадия — декомпенсированный (обратимый) шок.

  3. 3 стадия — терминальный (необратимый) шок.

• Стадии шока определяются на основании клинико-лабораторных критериев:

  1. 1 стадия: компенсированный кризис макроциркуляции. Объем кровопотери (мл): до 1000. Дефицит ОЦК (%): до 20.ЧСС: 100—110. АД повышено. Минутный сердечный выброс: увеличивается на 30—60%. ЦВД: норм или снижено. Сознание: ясное. Цвет кожи и слизистых: бледность. Температура тела: норма. ЧД до 18—20.

  2. 2 стадия: декомпен кризис микроциркуляции. Объем кровопотери (мл): 1000—2000. Дефицит ОЦК (%): 20—40. ЧСС 120—130. САД снижено. ДАД повышенно.

  3. 3 стадия: терминальный кризис системы гемостаза. Объем кровопотери (мл): более 2000. Дефицит ОЦК (%): более 40. ЧСС 140—160. САД ниже уровня диастолического или не определяется. ДАД снижается.

Диагностика

Определение объема кровопотери:

1. Гравиметрический метод — сбор вытекающей крови и взвешивание смоченного кровью белья (наиболее часть используемый).

2. Колометрический.

3. Электрометрический.

4. Гравитационный.

5. По изменеию показателей гемоглобина и гематок Рита.

6. Определение шокового индекса — отношение частоты пульса к величине систолического давления (в норме 0,5—0,54).

Лечение

1. Выведение больной из состояния шока должно проводиться параллельно с мероприятиями по остановке кровотечения. Объем оперативного вмешательства должен обеспечить надёжный гемостаз.

2. Инфузионно-трансфузионная терапия. Объем вливаемой жидкости должен превышать объем предполагаемой кровопотери: при потере крови, равной 1000 мл — в 1,5 раза; при потере, равной 1500 мл — в 2 раза, при более массивной кровопотере — в 2,5 раза (полиглюкин, реополиглюкин. Коллоидные растворы чередуют с кристаллоидами: растворы натрия, калия, Рингера, лактосоль и др).

3. Введение препаратов крови: эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, альбуминов.

4. Нормализация КОС: при метаболическом ацидозе вводят 150—200 мл 4—5% р-ра натрия бикарбоната; для улучшения окислительно-восстановительных процессов показано введение 200—300 мл 10% глюкозы с адекватным количеством инсулина, 100 мг кокарбоксилазы, витаминов С и группы В.

5. Нормализация микроциркуляции: а) введение 0,5% раствора новокаина в количестве 150-200 мл с 20% глюкозы 1:1; б) введение спазмолитических препаратов — папаверин, но-шпа, эуфиллин, или ганглиоблокаторов — пентамин, гексония; в) антикоагулянты.

6. Для улучшения почечного кровотока показано введение 10% маннита 150—200 мл. В случае необходимости в дополнение к осмодиуретикам назначаются салуретики: 0,04—0,06 г Фуросемид (лазикса).

7. Ввденеие антигистаминных препаратов — димедрол, дипразин, супрастин.

8. Введение кортикостероидов в значительных дозах, которые улучшают функцию миокарда и оказывают действие на тонус периферических сосудов: разовая доза гидрокортизона — 125—250 мг, суточная — 1—1,5 г.