Гонорея нижних и верхних отделов полового тракта. Клиника, методы диагностики, провокации, лечения. Критерии излеченности

Классификация гонореи

По давности заболевания:

• свежая (длительность заболевания до 2 мес.):

  • острая;

  • подострая — процесс начался не более 2 недель назад и протекающий с нерезко выраженными проявлениями;

  • торпидная — протекающее с незначительными симптомами, но с выделением гонококков;

• хроническая — заболевание с продолжительностью более 2 мес или неустановленным началом.

По степени распространения: нижнего отдела полового тракта и восходящая (граница между ними — внутренний зев шейки матки).

Клиническое течение

Гонорея нижнего отдела половых путей

• Гнойный уретрит — основная жалоба — частое мочеиспускание, иногда с болями и жжением в начале. При уретроцистите болезненные ощущения возникают и в конце мочеиспускания. Осмотр: гиперемия и отечность слизистой, наружного отверстия уретры и слизисто-гнойные или гнойные выделения.

• Парауретрит (скениит) — обычно протекает бессимптомно, иногда бывает болезненность и раздражение в области мочеиспускательного канала. При осмотре: гиперемия выходных отверстий парауретральных ходов, при надавливании на которые выделяется небольшое количество слизисто-гнойного или гнойного отделяемого.

• Гонорейный вульвит или вестибулит — обычно развивается вторично в результате длительного раздражающего воздействия патологических выделений из влагалища, уретры, шейки матки. Больные жалуются на жжение, зуд, боль при ходьбе в области наружных половых органов, обильные разъедающие выделения. В тяжелых случаях — паховый лимфаденит, повышается температура тела, нарушается общее состояние. При осмотре: гиперемия тканей и отек вульвы, малые губы отечны, болезненны, покрываются гнойным налетом и склеиваются; поражаются многочисленные крипты и железы, высланные цилиндрическим эпителием.

• Гонорейный бартолинит — процесс поражает выводные протоки бартолиновых желез, что проявляется гиперемией их наружных отверстий (гонорейные пятна) и слизисто-гнойными выделениями. При закупорке выводного отверстия формируется абсцесс.

• Гонорейный проктит — возникает вследствие затекания в задний проход из половых путей секрета, содержащего гонококки, прорыва в прямую кишку абсцесса бартолиновой железы, перфорации сращенного со стенками прямой кишки пиосальпинкса или пиоварума. Жалобы отсутствуют, иногда беспокоят тенезмы, жжение и боль в заднем проходе, слизисто-гнойные выделения, мацерация кожи вокруг заднего прохода с образованием экземы. При осмотре: гиперемия, трещины, мацерации, гнойное выделяемое.

• Гонорейный кольпит — симптоматика не отличается от неспецифического кольпита.

• Гонорейный эндоцервицит — жалобы на обильные выделения из влагалища, непостоянные тупые боли внизу живота. При осмотре в зеркалах: влагалищная часть шейки матки отечная, слизистая цервикального канала отечна, гиперемирована, легко кровоточит при дотрагивании, вокруг наружного зева — ярко-красный ободок, из которого вытекают слизисто-гнойные выделения.

Гонорея верхнего отдела половых путей: распространение процесса происходит по слизистой оболочке путем непосредственного перехода или по лимфатическим сосудам.

• Гонорейный эндометрит — боли внизу живота, температура тела повышается до 38-39°С, количество лейкоцитов в крови остается в норме. Характерно нарушение менструаций, появление серозно-гнойных или гнойных выделений из матки. При гинекологическом исследовании: болезненно-увеличенная матка мягкой консистенции.

• Гонорейный сальпингоофорит — клиническая картина во многом сходна с воспалением придатков матки.

• Гонорейный пельвиоперитонит — развивается при попадании гонорейной инфекции в брюшную полость с излившимся из маточной трубы гноем или при разрыве пиосальпинкса, пиовара или тубоовариального образования. Возможен перенос инфекции лимфогенным путем. Клинически: резкие боли по всему животу, тошнота, рвота, задержка стула и газов, язык сухой, обложен белым налетом, пульс учащен до 100-120/мин, температура до 40°С и выше, мышцы брюшной стенки напряжены, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. В отличие от подобных процессов другой этиологии боль значительно сильнее. Характерно несоответствие между большой СОЭ (60-70 мм/ч) и относительно небольшим лейкоцитозом. Гинекологическое исследование выполнить не удается из-за резкой болезненности свода влагалища.

Диагностика: анамнез, клиническая картина, лабораторное исследование (бактериоскопия отделяемого: форма гонококков, Гр-, внутриклеточное расположение, высокий лейкоцитоз более 30 в поле зрения, бактериология — посев на асцит-агар, через 24 часа — анализ колоний).

Провокацию проводят в связи с затруднением выявления гонококка бактериоскопическим методом при хронической гонорее:

• химический метод — смазывание уретры на глубину 1-2 см 1-2% раствором нитрата серебра; смазывание слизистой цервикального канала 2-5% раствором нитрата серебра на глубину 1,0-1,5 см;

• биологический метод — внутримышечное введение гоновакцины с 500 млн микробных тел или под слизистую оболочку цервикального канала или уретры — 100 млн микробных тел;

• термический метод — ежедневно проводят диатермию или индуктотермию на низ живота или поясницу в течение 3 дней;

• физиологический метод — мазки берут во время менструаций (2-3 день);

• комбинированная провокация — в течение 1 дня проводят химическую, биологическую и термическую провокации.

Мазки берут из всех очагов через 24, 48 и 72 часа, посевы — через 72 часа.

Лечение: при острой и подострой гонорее проводится в стационаре, при хронической — амбулаторно:

• антибиотикотерапия: группа пенициллина и цефалоспоринов (цефотаксим), левомицетина, рифампицин, канамицин, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин). В случае восходящей осложненной гонорее одновременно назначают несколько АБ;

• при торпидном течении гонореи, восходящем процессе и хроническом течении заболевания, безуспешном лечении АБ с целью стимуляции защитных свойств организма применяют иммуномодулирующее лечение (специфическое — гоновакцина и неспецефическое — пирогенал, продигиозан, аутогемотерапия);

• местное лечение: применяют осторожно в связи с риском распространения инфекции; в острой и подострой стадии уретрита — глубокое промывание мочеиспускательного канала раствором калия перманганата, чередуемое с инстилляцией 1-2% раствора протаргола, 0,5% нитрата серебра; в хронической стадии уретрита — массаж уретры, после мочеиспускания — смазывание уретры раствором Люголя или нитратом серебра.

  • В острой и подострой стадии вульвита и парауретрита — тепловые сидячие ванны с р-ром калия перманганата или отвара ромашки, в хронической — смазывание пораженных участков 10% раствором протаргола в глицерине.

  • При острой и подострой стадии бартолинита — сидячие ванны, местно — УВЧ, аутогемотерапия. В хронической стадии при наличии кисты или рецидивирующего псевдоабсцесса — удаление железы.

  • При эндоцервиците в острой и подострой стадиях — влагалищные ванночки с раствором протаргола или коларгола, в хронической — тампоны на 24 ч с раствором пищевой молочной кислоты.

• физиолечение: применяют при отсутствии острого воспалительного процесса в виде УВЧ, магнитотерапия, индуктотермия, электро- и фонофорез лекарственных веществ, лазеротерапия, УФО.

Критерии излеченности: при отсутствии гонококков сразу после лечения, через 7-10 дней назначают первую комбинированную провокацию, после которой через 24, 48 и 72 часа производят забор отделяемого из всех очагов для исследования. В случае отсутствия гонококков обследование продолжают в течение 2-3 месяцев. В дни менструации берут мазки, а после окончания проводят комбинированную провокацию.Женщину можно считать излеченной при благоприятных результатах клинического и бактериологического исследования.