Многоводие и маловодие

Этиология

• Беременность и инфекции (пиелонефрит, воспалительные заболевания влагалища, острая респираторная инфекция, специфические инфекции).

• Беременность и экстрагенитальная патология (сахарный диабет, резус-конфликтная беременность).

• Многоплодная беременность.

• Пороки развития плода (поражение ЦНС, желудочно-кишечного тракта, поликистоз почек, аномалии скелета).

Клиническая картина

• Острое многоводие: общее недомогание, болезненные ощущения и тяжесть в животе и пояснице, одышка, нарушение сердечной деятельности.

• Хроническое многоводие обычно не имеет клинических проявлений: беременная адаптируется к медленному накоплению околоплодных вод.

Диагностика

1. Жалобы беременных (если они есть) сводятся к потере аппетита, к появлению одышки, недомогания, ощущения тяжести и болей в животе, в пояснице.

2. Объективное исследование.

   • Отмечается бледность кожных покровов, уменьшение подкожного жирового слоя; у некоторых беременных усиливается венозный рисунок на животе.

   • Окружность живота и высота стояния дна матки не соответствуют сроку беременности (110–120 см при доношенной беременности).

   • Матка резко увеличена, напряжена, тугоэластичной консистенции, шаровидной формы.

   • При ощупывании матки определяется флюктуация.

3. Влагалищное исследование: шейка матки укорачивается, внутренний зев приоткрывается, определяется напряженный плодный пузырь.

4. Дополнительные методы исследования: ультразвуковое сканирование, позволяющее произвести фетометрию, определить предполагаемую массу плода, уточнить срок беременности, установить объем околоплодных вод, выявить пороки развития плода, установить локализацию плаценты, ее толщину, стадию созревания, компенсаторные возможности.

Осложнения

• Невынашивание беременности.

• Преждевременные роды.

• Преждевременный разрыв плодных оболочек вследствие их дегенеративных изменений (быстрое излитие околоплодных вод может повлечь за собой выпадение пуповины или мелких частей плода, способствовать преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты).

• Синдром сдавления нижней полой вены.

• Гипотрофия плода.

Ведение беременности и родов:

1. Беременные с подозрением на многоводие подлежат госпитализации для уточнения диагноза и выявления причины его развития.

2. Подтвердив диагноз, выбирают тактику дальнейшего ведения беременности.

3. Если обнаруживаются аномалии развития плода, не совместимые с жизнью, женщину готовят к прерыванию беременности через естественные родовые пути.

4. При выявлении инфекции проводят адекватную антибактериальную терапию с учетом влияния лекарственных средств на плод.

5. При наличии изосерологической несовместимости крови матери и плода беременность ведут в соответствии с принятой тактикой.

6. Выявив сахарный диабет, проводят лечение, направленное на его компенсацию.

7. Параллельно с проводимой патогенетически обоснованной терапией необходимо оказывать воздействие на плод, который часто находится в состоянии хронической гипоксии при гипотрофии на фоне недостаточности. Для этого пользуются средствами, улучшающими маточно-плацентарное кровообращение: спазмолитики, препараты, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал, курантил), действующие на обменные процессы (рибоксин, цитохром С), антиоксиданты (токоферола ацетат, унитиол), оксибаротерапия.

Этиология

• До настоящего времени не ясна.

Клиническая картина

• Симптомы обычно не выражены. Состояние беременной не меняется. Некоторые женщины ощущают болезненные шевеления плода.

Диагностика

1. Основывается на несоответствии размеров матки сроку беременности.

2. Необходимо провести ультразвуковое исследование, которое помогает установить точное количество околоплодных вод, уточнить срок беременности, определить размеры плода, выявить возможные пороки развития, провести медико-генетическое обследование путем хорион-биопсии.

Осложнения

1. Невынашивание.

2. Гипоксия.

3. Гипотрофия.

4. Аномалии развития плода.

5. Синдром задержки развития плода.

6. Искривление позвоночника, пороки развития конечностей у плода вследствие ограничения движения.

7. Кровотечения в последовый и ранний послеродовый периоды.

8. Сдавление пуповины и смерть плода.

При амниоскопия обращают внимание на цвет и консистенцию околоплодных вод, примесь мекония или крови, наличие и подвижность хлопьев казеозной смазки.

Показания: подозрение на хроническую гипоксию, перенашивание беременности, изосерологическая несовместимость крови матери и плода.

Противопоказания: воспалительные процессы во влагалище и шейке матки, а также предлежание плаценты.

Показания: изосерологическая несовместимость крови матери и плода, хроническая гипоксия плода (перенашивание беременности, гестоз, экстрагенитальные заболевания матери и т.д.), установление степени зрелости плода, антенатальная диагностика пола, необходимость кариотипирования при подозрении на пороки развития плода, микробиологическое исследование.

Операцию всегда выполняют под ультразвуковым контролем, выбирая наиболее удобное место пункции в зависимости от расположения плаценты и мелких частей плода.

В зависимости от места пункции различают:

• Трансвагинальный амниоцентез. Производят через передний свод влагалища, канал шейки матки или задний свод влагалища. Выбор места введения пункционной иглы зависит от расположения плаценты. После предварительной санации влагалища шейку матки фиксируют пулевыми щипцами, смещают вверх или вниз в зависимости от выбранного метода и производят прокол стенки влагалища под углом к стенке матки. При попадании пункционной иглы в полость матки из нее начинают выделяться околоплодные воды.

• Трансабдоминальный амниоцентез. После обработки передней брюшной стенки антисептиком производят анестезию кожи, подкожной клетчатки и подапоневротического пространства 0,5 % раствором новокаина. Для выполнения процедуры можно применять иглу, как для спинномозговой пункции. Для исследования берут 10—15 мл околоплодных вод. Непригодными считаются пробы, загрязненные кровью или меконием. У беременных с Rh-сенсибилизацией, когда необходимо исследование оптической плотности билирубина, пробу амниотической жидкости следует быстро перенести в темный сосуд, для того чтобы избежать изменения свойств билирубина под влиянием света. Место пункции на передней брюшной стенке обрабатывают антисептиком и накладывают асептическую наклейку.

Осложнения: преждевременное излитие околоплодных вод (чаще при трансцервикальном доступе), ранение сосудов плода, ранение мочевого пузыря и кишечника матери, хориоамнионит, преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды, отслойка плаценты, ранение плода и повреждение пуповины. Однако благодаря широкому внедрению ультразвукового контроля проведения этой операции осложнения встречаются крайне редко.

Противопоказания: практически единственным противопоказанием к нему является угроза прерывания беременности.