Предлежание плаценты: этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, тактика ведения беременности и родов
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
легко понять и запомнить
Предлежание плаценты — состояние, при котором происходит прикрепление плаценты в области нижнего сегмента над внутренним зевом, прикрывая его в той или иной степени.
При физиологической беременности плацента располагается в области тела матки, развиваясь чаще всего в слизистой оболочке задней ее стенки. Материнская смертность при предлежании плаценты колеблется от 0 до 0,9%, причинами которой являются шок и кровотечение.
Классификация
Полное или центральное предлежание — плацента полностью перекрывает внутренний зев шейки матки.
Неполное — область внутреннего зева частично перекрыта плацентой или спускается только ее край. Плацента опускается примерно на 2/3 внутреннего зева.
Краевое предлежание плаценты — возле внутреннего зева определяется лишь край плаценты.
Низкое прикрепление плаценты — локализуется в области нижнего сегмента, но ее край не доходит до внутреннего зева.
Этиология и патогенез
Миомы матки, хронические интоксикации.
Сниженная протеолитическая активность хориона к моменту имплантации.
Дистрофические изменения в слизистой оболочке матки, вызванные различными факторами: воспалительные заболевания эндометрия, аборты, многократные роды, наличие рубца на матке после кесарева сечения, аномалии развития половых органов, опухоли, гипотрофия эндометрия в связи с общим и генитальным инфантилизмом, воздействие на эндометрий химических препаратов.
Клиническая картина
Кровотечение — основной симптом предлежания плаценты. Кровотечение при предлежании плаценты происходит в результате нарушения целости межворсинчатых пространств, возникающего при сокращениях матки и растяжении ее нижнего сегмента. Оценка тяжести кровопотери:
Небольшое кровотечение — потеря крови менее 10% ОЦК.
Умеренное кровотечение — потеря крови на 10—20% ОЦК. Повышение пульса на 10—20 уд/мин при переходе из горизонтального в вертикальное положение. На 10 мм рт. ст. и более снижается диастолическое АД. Появляются одышка, бледность, жажда, конечности становятся холодными и влажными. Возможно изменение психического состояния (апатия или возбуждение).
Тяжелое кровотечение — потеря более 25% ОЦК. Беременные находятся в состоянии шока, артериальное давление снижено или не определяется, из половых путей наблюдается постоянное выделение свежей крови, наблюдается олигурия или анурия, плод может быть мертвым или иметь симптомы угрожающего состояния.
Анемизация женщины в результате повторных кровопотерь. Отмечается самое низкое содержание гемоглобина и эритроцитов, по сравнению с другими осложнениями беременности, приводящими к кровотечению.
Развитие гипотензивного синдрома.
Хроническая внутриутробная гипоксия плода и задержка роста внутриутробного плода. Гипоксия связана с выключением дыхательной поверхности плацента и значительной части маточно-плацентарной системы кровообращения.
При объективном исследовании беременных обнаруживаются неправильные положения плода (косое, поперечное), тазовое предлежание, задний вид головного предлежания. Предлежащая часть плода находится высоко над входом в малый таз. Пальпаторно может ощущаться тестоватость в нижних отделах матки, пульсация сосудов при аускультации.
Диагностика
Осмотр влагалища и шейки матки с помощью подогретых зеркал (определяется губчатая плацентарная ткань над внутренним зевом).
Дополнительные методы: прослушивание плацентарного шума, рентгеновизиография, тепловидение, радиоизотопное сканирование, УЗИ.
Ведение беременности и родов
Тактика ведения зависит от: времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах); массивности и величины кровопотери; общего состояния беременной (роженицы); состояния родовых путей (степени раскрытия шейки матки); вида предлежания плаценты; срока беременности; положения и состояния плода; состояния гемостаза.
При массивном кровотечении, угрожающем жизни матери, немедленно прибегают к кесареву сечению. Эта операция производится не только при живом и доношенном плоде, но и при глубоко недоношенном или мертвом плоде. Вид предлежания плаценты (полное или частичное) не имеет здесь решающего значения, кроме того, при недостаточном раскрытии или закрытом зеве это невозможно точно определить. До и во время операции необходимо производить переливание крови и кровезаменяющих жидкостей.
Полное предлежание плаценты является абсолютным показанием к кесареву сечению независимо от объема кровопотери или даже при отсутствии кровотечения.
При небольшом или умеренном кровотечении, удовлетворительном состоянии больной в сроке беременности до 36 нед. применяют выжидательную тактику. Беременной предписывают строжайший постельный режим, проводят наблюдение за общим состоянием, кровянистыми выделениями, уровнем артериального давления, частотой и характером пульса и сердцебиением плода. Необходим контроль за ежедневным опорожнением кишечника.
Лекарственная терапия:
Средства, снижающие тонус матки — сернокислая магнезия 25% – 10 мл внутримышечно, но-шпа, баралгин, галидор.
Для снятия возбудимости матки используют бета-адреномиметики — партусистен, алупент.
Седативные средства — реланиум, элениум, треоксазин.
Повторные переливания донорской крови в небольших количествах с гемостатической и кровезаменяющей целью.
Профилактика синдрома дыхательных расстройств плода дексаметазоном (по 4 мг 2—3 раза в сутки не более 5—7 дней до 32—33 недель беременности) или другими препаратами.
При положительном эффекте от проводимых мероприятий беременность пролонгируется в условиях стационара с последующим решением вопроса о методе родоразрешения.
Циркуляторное обшивание шейки матки после остановки кровотечения. Проводить в различные сроки беременности (от 16 до 36 нед.).
Родоразрешение
Родоразрешение через естественные родовые пути допустимо при кровопотере не более 250 мл, при неполном предлежании плаценты, хорошей родовой деятельности и достаточной степени открытия шейки матки (5—6 см), дающей возможность определить вариант предлежания и произвести амниотомию. При родах через естественные родовые пути сразу после рождения плода выпускают мочу катетером и вводят сокращавшие матку средства (окситоцин, метилэргометрин). При отсутствии кровотечения врач имеет право выжидать 30—40 мин. до самопроизвольного рождения последа. По истечению этого срока или при кровопотере, превышающей физиологическую (250 мл), приступают к ручному отделению плаценты с одновременной тщательной ревизией стенок матки. При самопроизвольном рождении последа, несмотря на его целость, показано ручное обследование матки. Осмотр шейки матки с помощью зеркал после родов производят во всех случаях предлежания плаценты.
Кесарево сечение. Показания: ягодичное предлежание плода; подвижная предлежащая часть; кровотечение в объеме, превышающем 250 мл. У больной с предлежанием плаценты массивное кровотечение может развиться в процессе выполнения кесарева сечения. В таких случаях производят ампутацию или экстирпацию матки. Показания к экстирпации матки: сочетание предлежания и истинного приращения плаценты, полное или частичное предлежание плаценты с вовлечением в процесс слизистой шейки матки, продолжающееся кровотечение (более 1500 мл), осложненное ДВС-синдромом и геморрагическим шоком.
