Преэклампсия: этиология, патогенез, классификация, клиника, лечение

Этиология и патогенез

Эндотелиальная дисфункция приводит к дисбалансу вазоконстрикторов и вазодилататоров (простагландинов, простациклина, тромбоксана), дефициту окиси азота и увеличению продукции эндотелина-1. Эти изменения приводят к сужению сосудов, клинически реализуясь в АГ и последующей тканевой гипоксии. В почках сужение сосудов и гипоксия приводят к повышению проницаемости мембраны клубочков, ведущей к протеинурия. Гипоксия головного мозга приводит к судорогам и коме.

При всех формах позднего гестоза выявляется маточно-плацентарная недостаточность. При легких формах эффективность маточного кровотока поддерживается усилением сердечной деятельности и повышением АД. Тяжелые формы гестоза сопровождаются нарушением кровоснабжения матки и процессов диффузии в плаценте. Снижение кровотока в матке и плаценте служит проявлением генерализованных сосудистых расстройств и происходит в основном за счет уменьшения пульсового АД и ухудшения венозного оттока крови, что приводит к внутриутробной гипоксии и гибели плода.

Клиника

1. Триада симптомов (Цангемейстера): отек, протеинурия, гипертензия.

2. Головная боль с локализацией в лобной или затылочной области, сильные постоянные или пульсирующие головные боли, которые могут наблюдаться одновременно с расстройством зрения.

3. Нарушение зрения (периодически возникающее перед глазами мерцание ярких и тёмных пятен, «туман» в глазах, мелькание «мушек» перед глазами, реже временная потеря зрения).

4. Боль в эпигастральной области или в правом верхнем квадранте живота, иногда тошнота и рвота, боли по всему животу, позыв на дефекацию.

5. Общее возбужденное состояние, беспокойство, эйфория, бессонница, шум в ушах или, наоборот, заторможенность, вялость, сонливость.

6. Цианоз или своеобразная окраска лица (на фоне нормального цвета лица синеватый оттенок в области крыльев носа и губ, вызванный нарушением кровообращения в капиллярах).

7. Преэклампсия чаше возникает при первой беременности, в возрасте до 25 и после 35 лет, на фоне любой формы позднего гестоза, иногда преэклампсия развивается на фоне относительно благоприятного течения заболевания, но чаще при более тяжелой форме гестоза.

8. Грозными признаками являются быстрый подъем АД с одновременным уменьшением пульсового давления, тяжелые патологические изменения со стороны глаз (выраженный спазм сосудов, кровоизлияние, отек, отслойка сетчатки).

9. Появление на фоне гестоза различной формы и степени тяжести нарушений функции ЦНС свидетельствует о наличии судорожной готовности. Достаточно действия какого-либо более интенсивного раздражителя (боль, громкий звук, яркий свет), чтобы развился припадок эклампсии.

Оценка тяжести

1. Умеренная преэклампсия:

   • АД 140/90—160/110 мм рт. ст.

   • Протеинурия более 0,3 г/сут.

2. Тяжёлая преэклампсия:

   • АД более 160/110 мм рт. ст.

   • Протеинурия более 5 г/сут.

   • Гипертензивная энцефалопатия.

   • Боль в эпигастрии.

   • Задержка роста или антенатальная гибель плода.

   • Острое повреждение почек.

   • HELLP-синдром (тромбоцитопения меньше 150).

Лечение

1. Лечебно-охранительный режим (тихо, тепло, темно).

2. Лечебная диета — белково-растительная.

3. Инфузионно-трансфузионная терапия: коллоидные и кристаллоидные растворы.

4. Противосудорожная терапия: диазепам, дроперидол, магнезия.

5. Гипотензивная терапия: клофелин, метилдопа, нифедипин, метопролол, пропранолол др.

6. Седативные средства.

7. Спазмолитики: дротаверин, папаверин.

8. Нормализация реологических свойств крови: дезагреганты (дипиридомол, пентоксифиллин, ацетилсалициловая кислота).

9. Нормализация маточно-плацентарного кровообращения: пентоксифиллин, фолиевая кислота, пирацетам.

Тактика ведения беременности и родов

Зависит от срока беременности и тяжести преэклампсии.

• Умеренная преэклампсия:

  1. 22—24 неделя — родоразрешение КС.

  2. 25—33 неделя — профилактика РДС плода; пролонгирование беременности до 34 недель медикаментозной терапии при отсутствии неконтролируемой АГ, прогрессирования органной дисфункции; при неэффективной терапии или ухудшении состояния плода — КС.

  3. 34—37 недель — плановое родоразрешение после достижения 37 недель либо разрешение при недостаточном эффекте от лечения.

  4. Больше 37 недель — индукция родов или КС.

• Тяжёлая преэклампсия: срочная госпитализация в перинатальный центр третьего уровня в палату интенсивной терапии. Срочное родоразрешение в течение 6—24 я после стабилизации состояния женщины с кюретажем полости матки после выделения последа.

• Эклампсия — купирование приступа, ИВЛ, немедленное родоразрешение, кюретаж полости матки, пролонгированная ИВЛ в течение как минимум 24 ч.

Родоразрешение

• Является самым эффективным лечением преэклампсии.

• Роды через естественные родовые пути возможны при стабилизации преэклампсии, зрелой шейке, компенсированном состоянии плода после 34 недель при головном предлежании. Обязательно вскрытие плодного пузыря при раскрытии 3—4 см с целью снижения внутриматочного давления и родостимуляции. Проводится под постоянным мониторингом, на фоне спазмолитиков, антигипоксантов, адекватного обезболивания, противосудорожной и гипотензивной терапии.

• Тяжёлая форма, неподготовленные родовые пути, хроническая гипоксия, срок беременности менее 34 недели — КС.

• Показания к экстренному досрочному родоразрешению:

  1. Эклампсия.

  2. Осложнения преэклампсии и эклампсии (кома, анурия, кровоизлияние).

  3. HELLP-синдром, острый жировой гепатоз.

  4. Тяжёлая преэклампсия в течение 6—24 ч.

  5. Отсутствие эффекта от терапии АГ в течение 3—5 суток при умеренной степени.

  6. Хроническая гипоксия и ЗПР.