Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Классификация

• В зависимости от степени (площади): полная и частичная (прогрессирующая и непрогрессирующая). Степень опасности возрастает по мере увеличения площади отделения плаценты от матки, размеров гематомы, нарушения гемостаза.

• По степени тяжести клинической картины: легкая; средней тяжести — отслойка 1/4 поверхности плаценты; тяжелая — отслойка более 2/3 плаценты, острая плацентарная недостаточность.

Этиология и патогенез

• Патология сосудов маточно-плацентарного комплекса, в результате которой спиральные артерии становятся хрупкими, теряют эластичность, что облегчает их разрыв. Поражение спиральных артерий наблюдается при поздних гестозах, гипертонии, сахарном диабете, гломерулонефрита, различных видах васкулопатий.

• Дефицит производных фолиевой кислоты в организме матери.

• Переношенная беременность.

• Воспалительные процессы матки, подслизистая миома, аномалии развития матки, многоплодие, многоводие.

• Провоцирующие факторы: короткая пуповина в родах; чрезмерная подвижность плода; грубые врачебные манипуляции (наружный поворот плода); поздний разрыв плодных оболочек, особенно при плоском плодном пузыре; быстрое изменение объема матки (излитие вод при многоводии); механическая (удар в живот, падение); психическая (нервный стресс и испуг), травмы.

Клиническая картина

Чаще отмечается 1—3 симптома, а иногда они отсутствуют полностью, что характерно для небольшой площади отделения плаценты. Отслойка плаценты может начинаться постепенно с образования небольших гематом, которые располагаются в межворсинчатом пространстве и образуют ретроплацентарную гематому различной величины. Иногда отслойка плаценты сразу происходит на небольшой площади. Если гематома не находит пути для выхода из матки, то она пропитывает, имбибирует стенку матки.

• Маточное кровотечение (всегда внутреннее и не всегда наружное).

• Повышенный тонус матки (гипертонус).

• Болезненность матки.

• Острая гипоксия или гибель плода.

• Гиповолемия различной степени.

• Коагулопатия.

• Клиника зависит от площади отслойки:

  1. При легкой форме болевые симптомы могут отсутствовать, матка в нормотонусе, сердцебиение плода не страдает. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, пульс может быть учащен, но остается хорошего наполнения. Единственным симптомом могут быть скудные темные выделения из половых путей. При УЗИ возможно определение ретроплацентарной гематомы.

  2. При средней тяжести начальные симптомы могут развиваться постепенно или внезапно с появления постоянных болей в животе и выделением из половых путей темной крови со сгустками, иногда алой. Плод страдает от гипоксии. Могут появляться симптомы шока: бледность кожи и слизистых оболочек, кожа холодная и влажная на ощупь, пульс частый, слабого наполнения и напряжения, АД снижено, дыхание учащено.

  3. При тяжелой форме сначала внезапно появляются резкие боли в области отслойки, которые затем распространяются по всему животу. Всегда можно определить признаки внутреннего или наружновнутреннего кровотечения, при котором тяжесть состояния женщины не соответствует объему наружного кровотечения. На признаки нарастающего геморрагического шока указывают тахикардия, снижение артериального давления, бледность кожных покровов, одышка, олигурия.

  4. Тяжесть состояния женщины при преждевременной отслойке плаценты определяется как кровотечением, так и нарушением системы гемоста за с развитием ДВС-синдрома.

Диагностика

• Осмотр матки после родов — на поверхности выявляются плотные сгустки, иногда с вдавлением.

• Ультразвуковое сканирование — обнаружение ретроплацентарной гематомы.

• Дифдиагностику следует проводить с: разрывом матки (наличие родовой деятельности, несоответствие размеров плода, размерам таза матери, наличие патологии самой матки вследствие бывших операций или аномалий развития); синдромом сдавления нижней полой вены (отсутствие предрасполагающих факторов, болевого синдрома, местных изменений в матке и быстрое улучшение состояния больной и плода при перемене положения; перитонитом (преобладают симптомы воспаления: сухой язык, раздражение брюшины, выраженный лейкоцитоз, кровянистые выделение отсутствуют).

Ведение беременности и родов

1. При незначительной кровопотере, общем хорошем состоянии беременной возможно консервативное ведение с тщательным наблюдением, предоставлением покоя, введением спазмолитических средств, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов, переливания СЗП и эритроцитарной массы по показаниям.

2. При выраженной клинической картине необходимо проводить мероприятия, направленные на быстрое и бережное родоразрешение путем кесарева сечения, которое в данном случае является операцией выбора. Если родовые пути не подготовлены, то даже при наличии мертвого плода следует произвести кесарево сечение. Матка Кувелера или плохое сокращение ее является показанием к экстирпации матки. В конце первого или во втором периоде родов прибегают по возможности к быстрому и бережному родоразрешению.

3. При наличии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути допустимо применение акушерских щипцов, вакуум экстракции плода, извлечение плода за тазовый конец. При поперечном наложении второго плода из двойни показан акушерский поворот с экстракцией плода за ножку. В случае внутриутробной смерти плода производят краниотомию.

4. Кесарево сечение при условиях выраженного шока. Последовый период родов ведется выжидательно в течение ближайших 5—10 мин. с тщательной комплексной профилактикой кровотечения (пунктированная вена, введение кровезамещающих растворов, сокращающих средств). После рождения последа у всех рожениц производят бережное ручное обследование стенок матки с целью исключить нарушение их целости в месте отслойки плаценты.