Реконструктивно-пластические операции на матке

Органосохраняющие (консервативные) операции на матке:

Консервативная миомэктомия

Одного или нескольких подбрюшинных, интерстициальных или субмукозных миоматозных узлов.

• при субсерозной локализации миомы, узлы которой могут быть на ножке или широком основании — ножка иссекается из стенки матки с захватом небольшого участка тканей матки вокруг нее; рана на матке ушивается отдель­ными (1-2) погружными швами для гемостаза и (2-3) — для перитонизации;

• при удалении интерстициально расположенных узлов — серозная оболочка матки рассекается над узлом (предпочтитель­нее в поперечном направлении тела матки, особенно при локализации опухоли в ее нижних отделах;

• при наличии не­скольких узлов разрезы выполняются так, что­бы их было меньше, а через один разрез можно было удалить два или более миоматозных узла) и последний удаляется по­тягиваем наложенными на него щипцами тупым и острым путем.

Для тщательного гемостаза поочередно лигируются кровоточащие сосуды или участки кровоточащих тканей, затем производится ушивание ложа миоматозных уз­лов путем наложения отдельных швов в несколько рядов, в том числе серо-серозных.

При удалении интерстициально локализованной миомы матки нередко вскрывается ее полость. Последняя формируется путем ушивания непрерывным или отдельными швами без захвата в шов эндометрия (с учетом профилактики возможного аденомиоза).

При выполнении пластической органосохраняющей операции на матке может потребоваться резекция ее отдельных участков. В таких случаях формирование матки производится из оставшихся лоскутов, которые выкраиваются в зависимости от локализа­ции опухоли из передней или задней стенки. При этом важно со­хранить достаточную площадь эндометрия, вокруг которого фор­мируется полость матки путем соединения участков мышечного слоя. Дальнейшее ушивание производится после тщательного ге­мостаза отдельными швами в несколько рядов с перитонизацией. Важно ушить так, чтобы не оставалось полостей, в которых могут образовываться гематомы.

В процессе пластических операций на матке возможно повреж­дение углов матки с трубами. При этом необходимо конец трубы подвести к полости матки (трубно-маточный анастомоз). По возможности следует стре­миться сохранить интактной хотя бы одну трубу (за исключение случаев, когда сохранение детородной функции не важно).

Слишком травматичные пластические операции на матке сле­дует выполнять только для сохранения генеративной функции, т.к. они сопровождаюся большим количеством осложнений и требу­ют специфического послеоперационного ведения больной.

В особо трудных случаях по оконча­нии операции показано дренирование брюшной полости (для свое­временной диагностики возможного кровотечения).

Удаление субмукозных миоматозных узлов матки трансваги­нальным путем

• При удалении «рождающихся» субмукозных узлов — шейка матки фиксируется щипцами Мюзо, узел захватывается абортцангом или другим инструментом и покручиванием в одну сторону удаляется («выкручивается») или отсекается скальпелем. Как пра­вило, сосуды, питающие узел, также закручиваются и кровотече­ния не бывает. В случаях его возникновения на область ножки узла накладываются гемостатические швы. Если раскрытие цервикального канала недостаточное, то используются расширители Гегара.

• При удалении низко расположенных «не рождающихся» субмукозных узлов — предварительно расширяется цервикальный канал, после фиксации и низведения шейки матки щипцами миоматозный узел захватывается абортцангом и откручивается или отсекается скальпелем. Это возможно при низком расположении подслизистого узла.

• При удалении высоких «не рождающихся» субмукозных узлов — после раскрытия цервикального ка­нала расширителями Гегара произво­дится раскрытие шейки матки.

Слизистая на границе влагалища и мочевого пузыря рассекает­ся полулунным разрезом и мочевой пузырь отеепаровывается квер­ху. По расширителю Гегара рассекается передняя губа шейки мат­ки и внутренний зев. Через отверстие захватывается подслизистый узел и откручивается или отсекается скальпелем. На область ножки накладывается гемостатический шов. Шейка матки ушивается дву­мя рядами швов без захвата слизистой цервикального канала. Пер­вый ряд швов формирует цервикальный канал, второй — наклады­вается на шейку матки со стороны влагалища. Затем ушивается по­лулунный разрез слизистой.

Во всех случаях трансвагинального удаления субмукозной мио­мы матки производится выскабливание слизистой матки и после­дующее его цитологическое исследование с диагностической целью.

Иногда при невозможности остановить кровотечение из области удаленного подслизистого миоматозного узла приходится выпол­нять трансабдоминальное удаление матки.

В настоящее время через влагалище изложенными методами удаляются в основном «рождающиеся» субмукозные узлы матки. В других случаях для удаления через влагалище субмукозных узлов используется эндоскопическая техника (миомрезектоскоп). В перименопаузальном периоде при наличии субмукозной миомы целесообразно произвести радикаль­ное хирургическое вмешательство (субтотальную или тотальную ги­стерэктомию).

Дефундация матки

Производится при локализации миомы у ее дна:

• С рассечением круглых связок матки, маточных кон­цов труб и собственных связок яичников — этапы отделения от матки круглых связок и придат­ков с рассечением брюшины спереди и низведением мочевого пузы­ря производятся так же, как и при надвлагалищной ампутации матки без придатков (вопрос 81). Дно матки иссекается конусовидным разре­зом с основанием, направленным в сторону шейки, при этом раз­рез доходит до эндометрия, который максимально сохраняется. Мат­ка ушивается: первый ряд — мышечно-мышечные швы накладыва­ются без захватывания эндометрия; второй ряд — непрерывный мышечно-мышечный шов; третий ряд — серозно-мышечный шов (перитонизация). Накладывание швов без захвата эндометрия пре­дусматривает профилактику аденомиоза. В процессе ушивания к стенкам матки фиксируются культи круглых связок матки и ее придатков.

• С сохранением круглых связок матки, маточных кон­цов труб и собственных связок яичников — иссечение дна матки произво­дится таким же конусовидным разрезом с основанием, направленным кверху, с последующим его ушиванием трехрядны­ми швами.

Высокая ампутация матки

Выполняется у женщин дето­родного периода с целью сохранения менструальной функции.

Начальные этапы — как и при обычной надвлагалищной ампутации матки, различие состоит в том, что перевязка сосудистых маточных пучков производится выше внутреннего зева матки на 3-4 см и также вы­ше над ними отсекается тело матки в виде конуса с основанием, на­правленным кверху, но с сохранением эндометрия путем его отсепаровки. Передний листок брюшины освобождается в виде большо­го подвижного лоскута. Ушивается культя матки двухрядными отдельными или непре­рывными швами. Осуществляется контроль гемостаза. После фик­сации матки культями круглых связок и культями придатков мат­ки с собственными связками яичников производится перитонизация. Дальнейшие этапы операции соответствуют таковым при обычной ампутации матки без придатков. Такая операция целесо­образна лишь при сохранении придатков матки.