Реконструктивно-пластические операции на матке
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
Органосохраняющие (консервативные) операции на матке:
Консервативная миомэктомия
Одного или нескольких подбрюшинных, интерстициальных или субмукозных миоматозных узлов.
при субсерозной локализации миомы, узлы которой могут быть на ножке или широком основании — ножка иссекается из стенки матки с захватом небольшого участка тканей матки вокруг нее; рана на матке ушивается отдельными (1-2) погружными швами для гемостаза и (2-3) — для перитонизации;
при удалении интерстициально расположенных узлов — серозная оболочка матки рассекается над узлом (предпочтительнее в поперечном направлении тела матки, особенно при локализации опухоли в ее нижних отделах;
при наличии нескольких узлов разрезы выполняются так, чтобы их было меньше, а через один разрез можно было удалить два или более миоматозных узла) и последний удаляется потягиваем наложенными на него щипцами тупым и острым путем.
Для тщательного гемостаза поочередно лигируются кровоточащие сосуды или участки кровоточащих тканей, затем производится ушивание ложа миоматозных узлов путем наложения отдельных швов в несколько рядов, в том числе серо-серозных.
При удалении интерстициально локализованной миомы матки нередко вскрывается ее полость. Последняя формируется путем ушивания непрерывным или отдельными швами без захвата в шов эндометрия (с учетом профилактики возможного аденомиоза).
При выполнении пластической органосохраняющей операции на матке может потребоваться резекция ее отдельных участков. В таких случаях формирование матки производится из оставшихся лоскутов, которые выкраиваются в зависимости от локализации опухоли из передней или задней стенки. При этом важно сохранить достаточную площадь эндометрия, вокруг которого формируется полость матки путем соединения участков мышечного слоя. Дальнейшее ушивание производится после тщательного гемостаза отдельными швами в несколько рядов с перитонизацией. Важно ушить так, чтобы не оставалось полостей, в которых могут образовываться гематомы.
В процессе пластических операций на матке возможно повреждение углов матки с трубами. При этом необходимо конец трубы подвести к полости матки (трубно-маточный анастомоз). По возможности следует стремиться сохранить интактной хотя бы одну трубу (за исключение случаев, когда сохранение детородной функции не важно).
Слишком травматичные пластические операции на матке следует выполнять только для сохранения генеративной функции, т.к. они сопровождаюся большим количеством осложнений и требуют специфического послеоперационного ведения больной.
В особо трудных случаях по окончании операции показано дренирование брюшной полости (для своевременной диагностики возможного кровотечения).
Удаление субмукозных миоматозных узлов матки трансвагинальным путем
При удалении «рождающихся» субмукозных узлов — шейка матки фиксируется щипцами Мюзо, узел захватывается абортцангом или другим инструментом и покручиванием в одну сторону удаляется («выкручивается») или отсекается скальпелем. Как правило, сосуды, питающие узел, также закручиваются и кровотечения не бывает. В случаях его возникновения на область ножки узла накладываются гемостатические швы. Если раскрытие цервикального канала недостаточное, то используются расширители Гегара.
При удалении низко расположенных «не рождающихся» субмукозных узлов — предварительно расширяется цервикальный канал, после фиксации и низведения шейки матки щипцами миоматозный узел захватывается абортцангом и откручивается или отсекается скальпелем. Это возможно при низком расположении подслизистого узла.
При удалении высоких «не рождающихся» субмукозных узлов — после раскрытия цервикального канала расширителями Гегара производится раскрытие шейки матки.
Слизистая на границе влагалища и мочевого пузыря рассекается полулунным разрезом и мочевой пузырь отеепаровывается кверху. По расширителю Гегара рассекается передняя губа шейки матки и внутренний зев. Через отверстие захватывается подслизистый узел и откручивается или отсекается скальпелем. На область ножки накладывается гемостатический шов. Шейка матки ушивается двумя рядами швов без захвата слизистой цервикального канала. Первый ряд швов формирует цервикальный канал, второй — накладывается на шейку матки со стороны влагалища. Затем ушивается полулунный разрез слизистой.
Во всех случаях трансвагинального удаления субмукозной миомы матки производится выскабливание слизистой матки и последующее его цитологическое исследование с диагностической целью.
Иногда при невозможности остановить кровотечение из области удаленного подслизистого миоматозного узла приходится выполнять трансабдоминальное удаление матки.
В настоящее время через влагалище изложенными методами удаляются в основном «рождающиеся» субмукозные узлы матки. В других случаях для удаления через влагалище субмукозных узлов используется эндоскопическая техника (миомрезектоскоп). В перименопаузальном периоде при наличии субмукозной миомы целесообразно произвести радикальное хирургическое вмешательство (субтотальную или тотальную гистерэктомию).
Дефундация матки
Производится при локализации миомы у ее дна:
С рассечением круглых связок матки, маточных концов труб и собственных связок яичников — этапы отделения от матки круглых связок и придатков с рассечением брюшины спереди и низведением мочевого пузыря производятся так же, как и при надвлагалищной ампутации матки без придатков (вопрос 81). Дно матки иссекается конусовидным разрезом с основанием, направленным в сторону шейки, при этом разрез доходит до эндометрия, который максимально сохраняется. Матка ушивается: первый ряд — мышечно-мышечные швы накладываются без захватывания эндометрия; второй ряд — непрерывный мышечно-мышечный шов; третий ряд — серозно-мышечный шов (перитонизация). Накладывание швов без захвата эндометрия предусматривает профилактику аденомиоза. В процессе ушивания к стенкам матки фиксируются культи круглых связок матки и ее придатков.
С сохранением круглых связок матки, маточных концов труб и собственных связок яичников — иссечение дна матки производится таким же конусовидным разрезом с основанием, направленным кверху, с последующим его ушиванием трехрядными швами.
Высокая ампутация матки
Выполняется у женщин детородного периода с целью сохранения менструальной функции.
Начальные этапы — как и при обычной надвлагалищной ампутации матки, различие состоит в том, что перевязка сосудистых маточных пучков производится выше внутреннего зева матки на 3-4 см и также выше над ними отсекается тело матки в виде конуса с основанием, направленным кверху, но с сохранением эндометрия путем его отсепаровки. Передний листок брюшины освобождается в виде большого подвижного лоскута. Ушивается культя матки двухрядными отдельными или непрерывными швами. Осуществляется контроль гемостаза. После фиксации матки культями круглых связок и культями придатков матки с собственными связками яичников производится перитонизация. Дальнейшие этапы операции соответствуют таковым при обычной ампутации матки без придатков. Такая операция целесообразна лишь при сохранении придатков матки.