Тактика при острой кровопотере. Показания к переливанию крови

Расчет объема кровопотери

• расчет шокового индекса Альговера = ЧСС/АДсист, в норме 0,50-0,54; при шоковом индексе 0,8 и менее потеря крови 10% ОЦК, 0,9-1,2 — 20%, 1,3-1,4 — 30%, 1,5 и выше — 40% (каждое последующее увеличения от нормы на 0,1 = потере 0,2 л крови = 4% ОЦК);

• формула Нельсона: объем кровопотери на массу тела (мл/кг) = 24/0,86 * НСТ * 100;

• объем кровопотери на массу тела (мл/кг) = 0,036*установленный объем кровопотери *НСТ/вес тела;

• определение кровопотери по плотности крови и гематокриту: при плотности крови 1057-1054, гематокриту 0,44-0,40 потеря до 500 мл, 1053-1050 и 0,38-0,32 — до 1000 мл, 1049-1044 и 0,30-0,22 — до 1500, меньше 1044 и меньше 0,22 — более 1500 мл.

Общие принципы терапии острой кровопотери

• Установление диагноза «острая кровопотеря» и харак­тера кровотечения.

• Определение стадии компенсации кровопотери.

• Окончательный гемостаз и ликвидация дефицита ОЦК.

• Стабилизация центральной гемодинамики.

• Диагностика и коррекция последствий гиповолемии.

• Контроль эффективности терапии.

Инфузионная терапия при острой кровопотере:

Гемотрансфузия — включает в себя переливание цельной крови, ее компонентов и препаратов.

• Переливание компонентов крови — должно проводиться по строгим показаниям, в лечении геморрагического шока является незаменимым и жизненно необходимым.

Эритроцитарная масса — основной клеточный компонент крови, ис­пользуется в качестве источника гемоглобина для восстановления кислородно-транспортной функции крови, а не как средство вос­полнения ОЦК. Обычно вводится с низкой скоростью, при необходимости более быстрого введения (при геморрагическом шоке) ее смешивают с изотоническим раствором натрия хлорида. Возможно перелива­ние отмытых нативных или размороженных эритроцитов, что по­казано при сенсибилизации реципиента к плазменным факторам, особенно по системе HLA.

Показание к переливанию эритроцитарной массы: уровень Hb менее 70 г/л.

Тромбоцитарная масса — показана при коагулопатиях, особенно при сниженном содержа­нии тромбоцитов (меньше 50х109/л)

• Переливание препаратов крови.

Свежезамороженная плазма — получается после отделения эритроцитарной массы, за­мораживается (свежезамороженная плазма) и хранится при темпе­ратуре -18°С в течение года. Должна использоваться сразу после размораживания, так как антитромбин III, содержащийся в ней, начинает быстро разрушаться. Применяется для восполнения недо­стающих факторов свертывания крови и с целью нивелирования действия антикоагулянтов, но не для устранения дефицита ОЦК, поскольку может быть контаминирована инфекцией, а также стать причиной аллергических реакций у сенсибилизированных боль­ных.

Криопреципитат — концентрированная смесь факторов свер­тывания крови, полученная из СЗП методом криопреципитации. Препарат особенно богат фибриногеном и фактором VIII. Показан при коагулопатии.

Альбумин — высокоактивный препарат по восполнению объема в связи с быстрым повышением коллоидно-онкотического давле­ния. Как истинный плазмоэкспандер 20% раствор альбумина (а также 5% и 10% растворы) увеличивает ОЦК в три раза больше перелитого объема за счет перехода жидкости из интерстициального пространства. Но при повышении проницаемости сосудистой стен­ки (что имеет место при геморрагическом шоке) альбумин уходит в это пространство, что может способствовать развитию отека легких.

• Переливание цельной крови — показано только для возмещения объема циркулирующей крови при массивной кровопотере в экстренных случаях по жизненным показаниям, если нет возможности провести переливание компонентов крови.

• Использование коллоидных и кристаллоидных растворов — с их помощью устраняется дефицит внутрисосудистого и интерстициального объема жидкости с учетом показателей электролитов, реологических свойств и КОС.

Использование коллоидных растворов — основано на большой мо­лекулярной массе их частиц, что позволяет им долгое время оста­ваться в сосудистом русле и существенно повышать осмотическое давление крови (коллоидно-осмотическое давление плазмы), поддерживая ОЦК, улучшая реологию крови и микроциркуляцию:

• препараты на основе бел­ков (5%, 10%, 25% растворы альбумина)

• декстраны (полиглюкин, 6% раствор полифера, 10% раствор реополиглюкина, 10% раствор реоглюмана)

• препараты желатина (желатиноль)

• препараты гидроксиэтилкрахмала (5-10% раствор транексамовой кислоты (трансамча), ХАЕС-стерил)

Коллоидные растворы сохраняются в сосудистом русле от 6 ч до суток и более. Они уменьшают агрегацию тромбоцитов, угнетают активацию плазменного фактора VIII свертывания крови, способст­вуют фибринолизу и могут спровоцировать повышенную кровоточивость, поэтому коллоиды нежелательно применять при геморрагиях или наклонности к ним.

Использование кристаллоидных растворов — используются для увеличения объема интерстициальной жидкости, поскольку в сосудистом русле после инфузии остается лишь 20% изотоническо­го раствора натрия хлорида, а остальная часть переходит в интерстициальную область. Предназначены также для коррекции нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-основного рав­новесия, восстановления осмоляльности плазмы: изотонический натрия хлорида, Рингера, Гартмана, лактосоль, нормосоль, квинтасоль, дисоль, ацесоль и др. Применение растворов глюкозы (5%, 10%, 20%, 40%) в настоящее время при геморрагическом шоке считается неоправданным и даже вредным.

Таким образом:

• при геморрагическом шоке показано введение и коллоидных и кристаллоидных растворов, поскольку имеется выраженный де­фицит как внутрисосудистого объема, так и жидкости интерстициального пространства;

• при выраженном дефиците ОЦК рациональнее проводить инфузию коллоидов, затем кристаллоидов;

• при небольших объемах кровопотери можно сразу начать пе­реливание кристаллоидных растворов;

• при инфузии коллоидов в больших количествах (1,5-2,0 л/сут и более) следует помнить о возможных осложнениях (по­вышенная кровоточивость, усугубление нарушенных функций по­чек, аллергические реакции и др.);

• целевое использование коллоидов и кристаллоидов при реа­нимации больных с гиповолемическим шоком имеет примерно оди­наковую эффективность (по выживаемости).