Туберкулез у беременных
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
легко понять и запомнить
Патогенез
После заражения Mycobacterium tuberculosis альвеолярные макрофаги выделяют цитокины: ИЛ-1, ИЛ-6 и фактор некроза опухоли. В результате начинается пролиферация лимфоцитов CD4+, играющих роль в защите от Mycobacterium tuberculosis. С развитием клеточного иммунитета и накоплением в первичном очаге большого количества активированных макрофагов формируется туберкулёзная гранулёма. Специфичности влияния туберкулёза на течение беременности, родов и послеродовый период не установлено. Практически все изменения, обнаруживаемые у беременной, роженицы или родильницы, характеризуются как типовая реакция организма на воспаление.
Клиника
Клиническое значение у беременных имеет массивное поражение лёгочной ткани, когда появляются признаки дыхательной недостаточности, а в отдельных случаях развивается РДС.
При туберкулёзном процессе у беременных отмечают увеличение количества анемий (24%), ранних и поздних гестозов (18%), ПН (20%), несвоевременного излития ОВ (12%).
Неосложнённое течение беременности регистрируют в 46,0%.
Преждевременные роды при туберкулёзе наблюдают в 6% случаев, а запоздалые роды крайне редки.
Физиология родового акта характеризуется высокой стабильностью и не подвержена влиянию специфических инфекционных заболеваний. Туберкулёз не оказывает влияния ни на один из периодов родов.
Послеродовый период у родильниц в большинстве случаев имеет благоприятное течение.
От матерей, страдающих туберкулёзом лёгких, 82,0% детей рождаются практически здоровыми. В структуре патологии новорождённых, связанной с течением беременности, в 66,7% случаев — это замедление роста и недостаточность питания плода, а в остальных — расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении.
ВПР плода и родовые травмы встречаются не чаще, чем при физиологически протекающих беременности и родах.
Есть значимые различия в динамике веса среди новорождённых от здоровых матерей и матерей, страдающих туберкулёзом, но кривые снижения веса идентичны. У таких новорождённых наблюдают нарушения периода адаптации, что сопровождается изменениями со стороны ЦНС, развитием дыхательных расстройств.
Диагностика
К основным методам диагностики туберкулёза относят микроскопию, бактериологическое исследование, рентгенологические исследования и туберкулиновые пробы.
При подозрении на внелёгочный туберкулёз также показаны инвазивные диагностические процедуры.
У пациенток с туберкулёзом перед родами изменения в общем анализе крови не носят специфического характера, а количество лейкоцитов, нейтрофилов и лейкоцитарная формула практически не отличаются от нормативных показателей. Содержание белка крови у женщин с туберкулёзом лёгких достоверно выше, чем у практически здоровых, что обусловлено гиперглобулинемией.
При туберкулёзе во время беременности и после родов обнаруживают дефицит Т-хелперов, значительное угнетение функционального состояния нейтрофилов крови, увеличение числа CD8+ Т-лимфоцитов, а также увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов на фоне некоторого снижения активности иммуноглобулинов класса А и М. Концентрация IgG находится в пределах физиологической нормы.
Анамнез:
Особое внимание необходимо обратить на социальный статус пациентки.
Риск развития активного туберкулёза повышается на фоне силикоза, лимфом, лимфогранулематоза, лейкозов, других злокачественных новообразований, гемофилии, СД 1-го типа, иммуносупрессивной терапии, истощения.
Кроме того, важна регистрация контактов беременной с больными туберкулёзом.
Среди беременных к группам высокого риска относят: пациенток с недавно перенесённым туберкулёзом — менее одного года после окончания лечения; пациенток моложе 20 лет и старше 35 лет с туберкулёзом любой локализации; беременных с распространённым туберкулёзным процессом независимо от его фазы; беременных, имеющих контакты с больными туберкулёзом; беременных с впервые установленным виражом, гиперэргической или нарастающей туберкулиновой чувствительностью (по пробе Манту с 2 ТЕ).
Физикальное исследование:
Данные физикального исследования при туберкулёзе лёгких скудны. У большинства при аускультации изменений не обнаруживают, в остальных случаях над поражёнными участками выслушивают влажные хрипы. Методика физикального исследования и его картина при оценке гинекологического статуса ничем не отличается от таковой у здоровых.
Лабораторные исследования
При лабораторных исследованиях чаще всего находят лёгкую анемию и лейкоцитоз, а иногда гипонатриемию. Диагноз основывается на обнаружении микобактерий в мазках мокроты или в биоптатах. Сейчас применяют новые методы (радиометрический и метод олигонуклеотидных зондов) для идентификации возбудителя и обнаружения специфических участков ДНК микобактерий с помощью ПЦР.
Инструментальные исследования:
Подозрение на туберкулёз лёгких возникает при обнаружении изменений на обзорной рентгенограмме грудной клетки. Для улучшения визуализации показано проведение спиральной КТ. Однако ни один рентгенологический признак не считают патогномоничным. При подозрении на активный туберкулёз лёгких необходимо проведение рентгенологического исследования независимо от срока беременности. При рентгено-графии у беременных используют средства, которые сводят к минимуму возможность лучевого повреждения плода.
Лечение
Цель — лечение активного туберкулёзного процесса и связанных с ним осложнений, таких, как кровотечение и дыхательная недостаточность.
При обнаружении туберкулёза у беременных необходимо начать комплексную специфическую терапию. Плановую госпитализацию при туберкулёзе проводят три раза: в первые 12 недель беременности, на 30—36 и 36—40 неделях. В остальные месяцы беременности лечение проводят в туберкулёзном диспансере.
Немедикаментозное лечение: показано санаторнокурортное лечение и фитотерапия, а также богатая белками диета.
Медикаментозное лечение: противотуберкулёзные средства подразделяют на препараты первого и второго ряда. Курс лечения включает двухмесячный первый этап (бактерицидный) и четырехмесячный второй этап (стерилизующий).
Хирургическое лечение: оперативное вмешательство выполняют при осложнениях туберкулёза лёгких по жизненным показаниям.
Прерывание беременности при туберкулёзе (следует проводить в ранние сроки) показано при:
Фиброзно-кавернозном туберкулёзе лёгких.
Активной форме туберкулёза костей и суставов.
Двустороннем туберкулёзе почек.
Сроки и методы родоразрешения
Роды стараются вести через естественные родовые пути.
Показанием к КС считают тяжёлую акушерскую патологию (клинически и анатомически узкий таз, предлежание плаценты, значительное кровотечение при не подготовленных родовых путях, поперечное положение плода).
Профилактика туберкулеза у новорожденных
Всех новорождённых необходимо подвергать профилактической вакцинации БЦЖ.
После выписки из родильного дома женщина и новорождённый должны находиться под наблюдением в туберкулёзном диспансере, женской и детской консультация.
Новорождённых от матерей с активным туберкулёзом необходимо изолировать сразу после первичной обработки.
Грудное вскармливание разрешается всем родильницам с неактивным туберкулёзом. Вопрос о возможности вскармливания новорождённых родильницами, у которых прекратилось выделение микобактерий, решает консилиум с участием фтизиатра, акушерагинеколога и педиатра. Если принято положительное решение о кормлении новорождённого грудью, то на протяжении всего периода вскармливания проводят антибактериальную терапию.
