Течение и ведение беременности, родов и послеродового периода у женщин с сахарным диабетом
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
легко понять и запомнить
В клинической практике различают
I тип — инсулинзависимый, ювенильный диабет, который предрасполагает к кетоацидозу.
II тип — инсулиннезависимый: а) с ожирением; б) без ожирения. Это диабет более старшего возраста, без кетоацидоза со стабильным течением.
III тип — гестационный диабет: а) ожирением; б) без ожирения. Развивается после 28 нед. беременности и представляет собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы у женщин во время беременности.
IV тип — вторичный диабет (состояние и синдромы, при которых повышается толерантность к глюкозе: муковисцедоз; акромегалия; синдром Кушинга; нарушение резистентности к инсулину; диализ;трансплантация органов).
Течение и ведение беременности и родов
При сахарном диабете осложнения беременности и родов встречаются в 5, а иногда в 10 раз чаще, чем при физиологическом течении.
Угрожающе невынашивание.
Инфекционные осложнения беременности (пиелонефрит, многоводие).
Угрожающая внутриутробная гипоксия плода.
Макросомия плода.
Внутриутробное инфицирование плода.
Гестоз второй половины беременности.
Многоводие.
Интранатальная гипоксия плода.
Дистоция плечиков плода.
Преждевременная отслойка плаценты.
Раннее излитие околоплодных вод.
Слабость родовой деятельности.
Поврежедние мягких тканей родовых путей.
Кровотечение в раннем послеродовом периоде.
Септические послеродовые осложнения.
Диабетическая фетопатия.
Влияние на плод и новорожденного
Масса детей, рожденных в 36 нед. беременности, соответствует массе здоровых доношенных новорожденных. Большая масса является следствием увеличенного перехода глюкозы через плаценту при гликемии, превышающего физиологический.
Диспропорция между головой и туловищем плода (окружность головки значительно меньше, чем плечевого пояса) может быть причиной затрудненного выведения плечевого пояса, переломов ключиц.
Гипоксия внутриутробного плода, переходящая в асфикцию новорожденного, травмы головного и спинного мозга вплоть до гибели новорожденного, из-за незрелости плода период новорожденности характеризуется неполноценностью процессов адаптации.
Часто наблюдаются пороки развития сердечно-сосудистой и костно-мышечной систем, мочеполового и желудочно-кишечного трактов, ЦНС и других органов.
Перинатальная смертность при сахарном диабете остается на высоком уровне. Основные причины гибели детей — незрелость, синдром дыхательных нарушений, родовая травма.
У новорожденных могут быть симптомы гипогликемии (уровень содержания глюкозы ниже 1,65 ммоль/л), которые требуют коррекции путем капельного введения глюкозы.
Ведение беременности и родов
Каждая больная сахарным диабетом подлежит госпитализации во время беременности не менее 3 раз.
До 12 недель. Цель: обследование, решение вопроса о пролонгировании беременности. Противопоказания к сохранению беременности: наличие прогрессирующих сосудистых осложнений диабета, инсулинорезистентные и лабильные формы, наличие диабета у обоих супругов, сочетание сахарного диабета с изосерологической несовместимостью, сочетание диабета с активным ревматизмом, туберкулезом, пороками ССС и др. заболеваниями в стадии декомпенсации. При первой госпитализации устанавливают диетотерапию, инъекционную инсулинотерапию. Пероральные противодиабетические сахаропонижающие средства в ранние сроки развития беременности не используются ввиду их тератогенного воздействия. Применение бигуанидов противопоказано из-за способности вызывать метаболический ацидоз. Больным назначают инсулин. Потребность в инсулине меняется в различные сроки беременности: до 12 нед. происходит некоторое снижение потребности в инсулине, с 13—й недели суточная доза инсулина постепенно увеличивается, достигая максимума к 30—31 нед., после 32 нед. начинается постепенное снижение потребности в инсулине, что связано не только с контринсулярным влиянием гормонов плаценты, но и с функционированием островкового аппарата поджелудочной железы плода. В родах может быть и гипергликемия, и гипогликемия. Наблюдение за беременными, страдающими сахарным диабетом, проводится совместно с эндокринологом.
В 20—24 недель. Цель: обследование, коррекция доз инсулина, профилактическое лечение.
В 32 недели. Цель: дородовая госпитализация, уточнение доз инсулина, лечение возможных осложнений диабета, контроль за состоянием плода, выбор срока и метода родоразрешения. Больные с сахарным диабетом редко донашивают беременность. Оптимальным сроком родоразрешения у них является 37 нед., однако решение вопроса для каждой больной должно исходить из конкретной акушерской ситуации. Родоразрешение до 37 нед. нежелательно из-за незрелости плода, а прогноз последних недель беременности ухудшает течение заболевания. Показания для родоразрешения ранее 37 нед.: развитие и утяжеление ретинопатии, диабетического гломерулосклероза; тяжелый гестоз 2-ой половины беременности; появление признаков декомпенсации сахарного диабета не поддающегося лечению; признаки нарушения жизнедеятельности плода. Одновременно с подготовкой беременной к родам проводится комплекс мероприятий, направленных на нормализацию маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровообращения. В родах присоединяется динамическое наблюдение за характером родовой деятельности, состоянием матери и плода, уровнем глюкозы в крови и коррекцией его назначением простого инсулина.
Родоразрешение
Оптимально вести роды через естественные родовые пути. Условия: нормальные размеры таза, масса плода не более 4000 г., головное предлежание.
Кесарево сечение. Показания: сосудистые осложнения сахарного диабета, прогрессирующие во время беременности; лабильный диабет со склонностью к кетоацитозу, тяжелый гестоз и сахарный диабет, нарастание явлений нейроретинопатии, явлений интеркапиллярного гломерулосклероза, особенно при гестозе, и острая почечная недостаточность; клинически узкий таз; масса плода более 4000 г.
Начиная с родильного зала, новорожденному проводится контроль углеводного, липидного обмена, КОС и коррекция гипогликемии.
Послеродовой период ведется по общим правилам, но с учетом более высокой склонности родильниц, страдающих сахарным диабетом, к инфекции, вплоть до генерализованной.
