Течение и ведение беременности, родов, послеродового периода при аппендиците, панкреатите, холецистите, кишечной непроходимости
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
легко понять и запомнить
Аппендицит и беременность
В 1 половине беременности ведущим симптомом являются боли, появляющиеся внезапно, но иногда не столь значительные, как вне беременности. Локализуются боли в эпигастральной области или по всему животу (через 3—4ч они локализуются выше правой подвздошной области).
Возможны тошнота, рвота, повышение температуры тела до 38°С или отсутствие гипертермии.
ЧСС 100 и более.
Нарастает нейтрофильный лейкоцитоз, со вторых суток нарастает СОЭ.
При пальпации защитное напряжение мышц живота выражено слабо из-за перерастянутости брюшной стенки и расположения червеобразного отростка за маткой. Симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) в 1 триместре беременности определяются легко. В более поздние сроки клиническая картина выражена нечетко (симптомы раздражения брюшины смазаны, т.к. аппендикс не имеет близкого контакта с париетальной брюшиной, будучи смещен кзади и выше беременной маткой). Симптом Михельсона (усиление боли в правой половине живота в положении больной на правом боку).
Острый аппендицит необходимо дифференцировать от раннего токсикоза, почечной колики, пиелонефрита, холецистита, панкреатита, острого гастрита, внематочной беременности, пневмонии и перекрута ножки кисты яичника. Для этого определяют симптом Пастернацкого (отрицательный при аппендиците), мочу (не должна содержать патологических элементов), кал, выслушивают легкие (в сомнительных случаях производят рентгеноскопию), обязательно обследуют беременную бимануально, производят хромоцистоскопию (при почечной колике индигокармин не выделяется из обтурированного мочеточника), производят УЗИ для исключения перекрута ножки яичникового образования, внематочной беременности.
Операция:
Оперативное лечение в 1 половине берем. Техника не отличается от вне беременности.
Оперативное лечение во 2 половине беременности. Доступы: несколько выше разреза по Мак-Бурнею-Волковичу-Дьяконову, расширенный разрез с надсечением края влагалища правой прямой мышцы. И нижнесрединная лапаротомия — метод выбора.
Лечение осложнений о.аппендицита: при наличии гнойного перитонита при доношенной или почти доношенной беременности (36 — 40 недель) проводят экстраперитонеальное КС с сохранением матки. Затем после ушивания матки производят аппендэктомию и проводят лечение перитонита. Если гангренозный/флегмонозный перитонит — КС с экстирпацией матки.
Острый холецистит и беременность
Осложнения, возникающие при холецистите: преждевременные роды, несвоевременное излитие околоплодных вод, нарушения сократительной деятельности матки, кровотечения, внутриутробная гипоксия плода, внутриутробная задержка развития плода, перинатальная смертность.
Больные жалуются на тошноту и рвоту, которые не приносят облегчения.
Острую боль в правом подреберье, которая может иррадиировать в правую лопатку, плечо, в спину. Локализация и характер боли у беременных при остром холецистите не изменяются.
Местные симптомы обычно мало выражены: болезненность в области желчного пузыря при пальпации; симптом Ортнера (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге); симптом Мюсси (боль при надавливании над ключицей в точке мужду ножками правой m.sternoclaidemastoideus, где идет диафрагмальный нерв); симптом Керра (боль на вдохе при пальпации правого подреберья).
Лабораторные данные: повышение уровня билирубина в сыворотке, активности аминотрансфераз; появление билирубина в моче (билирубинурия).
УЗИ.
Рентгенография и изотопное исследование.
Тактика ведения беременной и лечение обсуждаются совместно с хирургом.
Консервативное:
Аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд, обильное питье, после нескольких суток отдыха кишечника (24—48ч) назначают щадящую диету.
Инфузия жидкостей (р—р Рингера, лактосоль, гемодез, реополиглюкин).
Анальгетики и спазмолитики (но-пша 2% — 2 мл, баралгин 5 мл, папаверина гидрохлорид 2% — 2 мл, промедол 2% — 1 мл).
С целью профилактики инфекций АБ (ампициллин или цефалоспорины).
Антигистаминные препараты (тавегил и др.).
Хирургическое:
Показания: неэффективность консервативного лечения (в течение 2—3 суток); повторные приступы; механическая желтуха; подозрение на перфорацию желчного пузыря; наличие признаков разлитого перитонита; острый холецистит, осложненный панкреатитом; наличие холангита; деструктивные изменения в стенке желчного пузыря.
Если есть возможность отложить операцию, лучше выполнять холецистэктомию во 2 триместре беременности, поскольку в 1 триместре высок риск самопроизвольного аборта и тератогенного действия общих анестетиков, а в 3 триместре операцию выполнить технически сложнее.
Акушерская тактика: роды ведут через естественные родовые пути, КС производится при наличии акушерских показаний.
Острый панкреатит и беременность
Начинается внезапно, с появления острых опоясывающих или постоянных болей в эпигастральной области, повышения температуры, вздутия живота, болезненности и небольшого напряжения мышц передней брюшной стенки, невыраженных симптомов раздражения брюшины.
Появляются тошнота, рвота.
При осмотре выявляют иктеричность склер.
На коже могут появляться самопроизвольные «синячки» или кровоизлияния, участки цианоза на коже боковых поверхностей живота (симптом Грея Тернера) или вокруг пупка (симптом Каллена).
Лабораторные данные: лёгкая гипербилирубинемия; повышение уровня амилазы в крови; повышение содержания амилазы (диастазы) в моче; лейкоцитоз; снижение содержания кальция в крови; анемия; гипо- или гиперкалиемия; гипо- или гипергликемия.
УЗИ. В сроке 18—20 нед. и более матка может помешать визуализации поджелудочной железы.
Лапароскопия при сроке беременности не более 16—18 недель.
Консервативное:
Для подавления функции поджелудочной железы производят отсасывание желудочного содержимого с помощью назогастрального зонда, исключают прием препаратов и пищевых продуктов внутрь (режим голода и жажды в течение 3—4 дней).
Холинолитики: атропина сульфат 0,1% — 1 мл п/к, платифиллина гидротартрат 0,2% — 1 мл п/к.
Ингибиторы протеаз — гордокс, контрикал, трасилол.
Купирование боли: 1) спазмолитики — но-шпа 2% по 2-4 мл в/м, папаверина гидрохлорид 1 — 2% раствор 1— 2 мл в/м; 2) аналгетики: анальгин 50% по 1-2 мл в/м, баралгин по 5 мл в/м, или в/в.
АБ терапия — больным с панкреонекрозом для предотвращения нагноения.
При наличии гипергликемии — инсулин.
Хирургическое — решается хирургом совместно с акушером-гинекологом.
Акушерская тактика:
При сроке беременности до 12 недель показано прерывание ее.
Родоразрешение необходимо проводить через естественные родовые пути.
КС по акушерским показаниям.
Прободная язва желудка и 12—перстной кишки и беременность
Внезапное появление резкой боли в эпигастральной области, затем боль распространяется по всему животу.
Рвоты в первые часы заболевания не наблюдается.
Беременная лежит на спине с подтянутыми к животу ногами.
Дыхание частое, выраженная брадикардия, некоторое снижение АД, язык влажный.
Выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины.
Постепенно нарастают симптомы разлитого перитонита. Появляется рвота, язык сухой, пульс до 120—140 уд/мин, перистальтические шумы не выслушиваются. В верхних отделах живота определяется свободный газ, при перкуссии исчезает печеночная тупость, в нижних отделах живота отмечается свободная жидкость.
При установлении диагноза показана срочная операция.
Акушерская тактика:
Вопрос о сохранении беременности решается индивидуально.
При сроке беременности до 12 недель целесообразно ее прервать.
При более поздних сроках необходимо проводить сохраняющую терапию.
При доношенной беременности родоразрешение проводят через естественные родовые пути.
КС по акушерским показаниям.
Острая кишечная непроходимость и беременность
Во время беременности частота ОКН возрастает в 2—3 раза, особенно в III триместре беременности, по сравнению с частотой этой патологии среди больных хирургического стационара, которая составляет 3,5%.
По клиническому течению заболевания выделяют две формы непроходимости:
Динамическая: паралитическая, спастическая. Во время беременности наблюдается чаще, вследствие снижения возбудимости матки и кишечника в результате действия прогестерона.
Механическая: обтурационная, странгуляционная, смешанная. Чаще возникает при наличии спаечного процесса в брюшной полости после перенесенных операций, при аномалиях развития органов ЖКТ и брюшной стенки, чрезмерно длинной брыжейке, склонности к атонии кишечника, а также при наличии внутренних грыж, опухолей в брюшной полости. Наиболее часто встречается странгуляционная острая кишечная непроходимость (заворот тонкой кишки). Она обычно возникает вследствие усиленной перистальтики и развития спаечного процесса в брюшной полости.
Проявляется острыми схваткообразными болями в животе.
Язык сухой, обложен, наблюдается тошнота, рвота, задержка стула и газов.
Пульс до 120—130 уд/мин, дыхание учащено до 30 в мин.
При пальпации живота отмечаются резкая болезненность и выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки по всему животу. Раздутые петли кишечника создают впечатление о наличии опухоли в брюшной полости.
Наблюдается повышение температуры до 38—38,5°С, резко нарастает лейкоцитоз и сдвиг формулы влево.
При рентгенологическом исследовании брюшной полости видны растянутые газом петли кишечника и горизонтальные уровни жидкости в них (чаши Клойбера). При высокой непроходимости тонкого кишечника чаши значительно меньших размеров, чем при низкой непроходимости.
Для диагностики можно применять колоноскопию фаброэндоскопом.
Кишечная непроходимость при беременности больших сроков не всегда характеризуется обычными симптомами. Боли могут быть умеренными, непостоянными, локализоваться в эпигастральной области или по всему животу. Нередко наблюдается рвота, задержка газов, явления интоксикации. Выраженное вздутие живота может отсутствовать.
В первой половине беременности — стремление в сохрании беременности.
Во второй половине беременности вопрос о ее сохранении решается индивидуально. Если кишечная не проходимость сопровождается родовой деятельностью, то следует произвести родоразрешение через естественные родовые пути, а потом выполнить операцию на кишечнике. В отсутствии условий для быстрого родоразрешения производят кесарево сечение, а затем хирургическое лечение кишечной непроходимости.
При перитоните производят абдоминальное родоразрешение с обязательной надвлагалищной ампутацией матки. Кесарево сечение с последующей экстирпацией матки с трубами в настоящее время применяется только при наличии абсолютных акушерских показаний.
Консервативное: сифонная клизма, внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси, изотонического раствора натрия хлорида (до 2—3 л) — ликвидация динамической кишечной непроходимости. Сифонную клизму применяют не только с лечебной, но и с диагностической целью: чем больше жидкости входит одномоментно в кишку, тем выше расположена обструкция. Консервативные мероприятия не должны продолжаться более 2,5—3,5 ч, т.к. возможной причиной является спаечная кишечная непроходимость.
Хирургическое: при отсутствии эффекта от консервативной терапии и нарастании клинических и лабораторных признаков ОКН. Вопрос о целесообразности продолжения беременности решается индивидуально. При нарастании интоксикации, ухудшении общего состояния женщины ставится вопрос о досрочной прерывании беременности — родоразрешении через естественные родовые пути. Подготовка к операции: а) компенсация водно-электролитных нарушений с помощью полиэлектролитных растворов; б) компенсация белкового дефицита; в) восстанавление ОЦК путем переливания СЗП или сыворотки крови; г) нормализация КОС посредством введения 4% раствора натрия гидрокарбоната 100—300 мл; д) вводение кардиотонических средств — коргликон, аскорбиновая кислота. Ведение послеоперационного периода: постоянная аспирация кишечного содержимого; возмещение дефицита белков, электролитов, крови, витаминов и жидкости; нормализация КОС; назначение антигистаминных и кардиотонических средств, глюкозы с инсулином, панангина, антибиотиков широкого спектра действия; осуществляют профилактику агрегации форменных элементов крови — реополиглюкин, гепарин.
