Течение и ведение беременности, родов, послеродового периода при гипотиреозе и тиреотоксикозе
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
легко понять и запомнить
Беременность сопровождается усилением функции щитовидной железы и повышением секреции тиреоидных гормонов в ранние сроки, пока не функционирует щитовидная железа плода. Во время физиологической беременности вследствие увеличения концентрации тироксинсвязывающих глобилинов, обусловленного высоким уровнем эстрогенов, у беременных возрастает содержание в крови связонных форм тиреоидных гормонов: общего тироксина и общего трийодтиронина. Концентрация свободных, активных фракций гормонов соответствует их уровню вне беременности. Щитовидная железа плода начинает функционировать с 12—16—й недели внутриутробного развития и к моменту родов гипофизарно-тиреоидная система плода находится в функционально активном состоянии. Развитие беременности возможно как при заболеваниях, обусловленных, повышением функции щитовидной железы (диффузный токсический зоб), так и при пониженной ее функции (гипотериоз).
Гипотиреоз может быть как врожденным (наиболее опасный для беременности, так как вызывает тяжелейшие перинатальные осложнения), так и приобретенный — после оперативного вмешательства на щитовидной железе церебрально-гипофизарного происхождения.
Особенности течения беременности
Жалобы: общая слабость, снижение работоспособности, судорожные сокращения мышц, боль в суставах, сонливость, депрессия, забывчивость, снижение внимания и интеллекта, повышение массы тела, урежение частоты сердцебиений и уменьшение частоты дыхания, сухость кожных покровов, выпадение волос, грубый голос, тошнота, запоры, аменорея и отек кожи.
Плод: угроза прерывания беременности, гестоз, железофолиеводефицитная или так называемая тиреопривная анемия, преждевременные роды, мертворождаемост. Некомпенсированный гипотиреоз приводит в случае рождения плода к аномалиям развития головного мозга, тяжелейшим расстройствам функции щитовидной железы, болезни Дауна, в дальнейшем к задержке умственного развития.
Тактика ведения беременности
Совместное наблюдение акушера-гинеколога и эндокринолога: госпитализация в ранние сроки до 12 недель для обследования и решения вопроса о возможности вынашивания беременности.
Проведение лабораторных исследований (оценка концентрации в сыворотке ТТГ гипофиза и тиреоидных гормонов:тироксина и трийодитиронина).
ЭКГ.
Проведение адекватной медикаментозной терапии как в манифестной, так и в субклинической форме.
Подбор адекватной дозы L-Тироксина проводится под контролем уровня свободного Т4 и ТТГ. Женщинам, болеющим гипотиреозом и получающим заместительную терапию, дозу L-Тироксина в период беременности необходимо увеличить на ≈ 30—50%. Назначают в ачальной дозе 0,075—0,1 мг/сут внутрь. У беременных с заболеваниями сердца лечение начинают с более низких доз —0,025—0,05 мг/сут. Каждые 1—2 нед ее постепенно повышают на 0,025 мг до достижения оптимальной. Цель терапии —поддержание низконормального уровня ТТГ и высоконормального уровня свободного Т4.
Акушерская тактика
Родоразрешение через естественные пути.
Признаки врожденного гипотиреоза у плода: затрудненное дыхание, цианоз, желтуха и гипербилирубинемия более недели, пупочная грыжа у 50%, необычное спокойствие (летаргия), плохо сосет, большой язык, запоры, короткие конечности, седлообразный нос, широко расставленные глаза, гипорефлексия.
Беременность при диффузно токсическом зобе
Жалобы: на сердцебиение, повышенную нервозность, быструю утомляемость, нарушение сна, чувство жара, повышенное потоотделение, дрожание рук, экзофтальм, увеличение шеи в области щитовидной железы, субфебрилитет, потеря веса на фоне хорошего аппетита.
При осмотре: суетливы с частыми недостаточно координированными движениями, быстрая речь, отсутствие способности концентрировать внимание на одном предмете, эмоциональная неустойчивость. В первой половине беременности отмечается тахикардия в покое, артериальная гипертензия, во второй половине — все нормализуется.
Плод: невынашивание беременности (наступает в ранние сроки и со средней степенью тяжести заболевания щитовидной железы), преждевременные роды и врожденный тиреотоксикоз. При приеме матерью антитиреоидных препаратов они проникают через плаценту и полностью блокируют функцию щитовидной железы плода. Вследствие этого у плода развивается гипотиреоз и зоб. Значительное увеличение щитовидной железы приводит к разгибанию головки плода. Формируется лобное предлежание, при котором самопроизвольные роды в большинстве случаев невозможны. Показано кесарево сечение.
Совместное наблюдение акушера-гинеколога и эндокринолога: госпитализация в ранние сроки до 12 недель для обследования и решения вопроса о возможности вынашивания беременности.
Беременность противопоказана при средней тяжести течения диффузного зобы и узловом зобе, если женщина не намерена оперироваться в срок 14 недель.
Лабораторные исследования (определение уровня тиреоидных гормонов в крови – увеличение содержания общего и свободного тироксина при нормальном уровне тиреотропного гормона гипофиза).
Регистрация ЭКГ (синусовая тахикардия, увеличение электрической систолы, повышенный вольтаж зубцов).
Правильный режим работы и отдыха: должны быть исключены психические травмы.
Диета, богатая витаминами.
Назначают седативные средства (настой корня валерианы, настой пустырника).
Назначение антитиреоидных препаратов (пропилтиоурацила или тиамазола). Цель лечения — добиться эутиреоидного состояния у беременной и предупредить тиреотоксикоз у плода. Пропилтиоурацил проникает через плаценту примерно в 4 раза меньше, чем тиамазол. Пропилтиоурацил подавляет превращение T4 в T3 как в щитовидной железе, так и в периферических тканях. Беременным лучше назначать пропилтиоурацил, поскольку он менее активен, чем тиамазол, и в меньшей степени проникает через плаценту. Прием тиамазола беременной, в отличие от приема пропилтиоурацила, может вызвать у ребенка очаговую аплазию кожи (чаще поражается кожа волосистой части головы):
Начальная доза пропилтиоурацила составляет 100—150 мг внутрь каждые 8 ч. При тяжелом тиреотоксикозе начальную дозу повышают.
Дозу препарата постепенно снижают. Во время лечения тщательно наблюдают за состоянием беременной и каждые 2 нед определяют уровень свободного T4. Когда уровень гормона стабилизируется на верхней границе нормы (для беременных), дозу пропилтиоурацила постепе нно снижают до поддерживающей — 50—150 мг/сут.
При появлении у плода признаков тиреотоксикоза (тахикардия и повышение двигательной активности) дозу пропилтиоурацила увеличивают. Если у матери при этом развивается гипотиреоз, начинают заместительную терапию тиреоидными гормонами.
Достичь эутиреоидного состояния обычно удается в течение 2—4 мес.
Если при снижении дозы пропилтиоурацила возникает рецидив тиреотоксикоза, дозу вновь повышают.
Лечение радиоактивным йодом абсолютно противопоказано.
Лечение дийодтирозином (по 0,05г. 2 раза в день при легкой форме тиреотоксикоза, при средней — 0,15—0,2г. в сутки).
Назначение мерказолина при выраженных формах тиреотоксикоза в ранние сроки беременности при обязательном контроле уровня тиреоидных гормонов в крови — опасность развития гипотиреоза у плода-новорожденного.
Хирургическое лечение при неэффективности консервативного лечения (диффузный токсический средней тяжести и узловой зоб в начале 2-го триместра беременности. Для уменьшения васкуляризации железы и облегчения хирургического вмешательства перед операцией назначают антитиреоидные средства и насыщенный раствор йодида калия).
У больных с АГ назначение резерпина в дозе 0,25 мг 2 раза в день в течении 10 дней.
Акушерская тактика
Роды проводят в специализированном роддоме (областном) с контролем за ССС и кардиотропной терапией, профилактикой кровотечения в последовом и послеродовом периодах. Родоразрешение осуществляется через естественные родовые пути.
Дети передаются под наблюдение педиатра-эндокринолога. У новорожденных наблюдаются: сухая и отечная кожа, пергаментность костей черепа, постоянно открытая ротовая щель, утолщенный язык, мышечный гипотонус и гипорефлексия, замедленная перистальтика кишечника и наклонность к запорам.
