Виды кесарева сечения
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
легко понять и запомнить
Виды КС
По срочности: плановое, с началом родовой деятельности (запланированное), экстренное. Плановое КС должно составлять 60—70% по отношению к экстренному, так как именно оно способствует снижению перинатальной смертности, снижается гипоксия плода в 3—4 раза, осложнения у женщин в 3 раза, травматизм в 2 раза.
По технике выполнения:
Абдоминальное (через переднюю брюшную стенку). Абдоминальное кесарево сечение с целью прерывания беременности называется малое кесарево сечение, оно проводится в сроке 16 — 22 недель беременности, в тех случаях, когда продолжение ее опасно для жизни женщины (гестоз, не поддающийся терапии, сердечно-сосудистая патология в стадии декомпенсации, тяжелые болезни крови и др.) — выполняется обычно по типу корпорального кесарева сечения.
Влагалищное (через передний свод влагалища).
По отношению к брюшине:
Интраперитонеальное (трансперитонеальное) — со вскрытием брюшной полости: корпоральное (классическое); в нижнем сегменте матки поперечным разрезом; истмико-корпоральное кесарево сечение с продольным разрезом матки — выполняют при недоношенной беременности, когда не развернут нижний сегмент матки.
Экстраперитонеальное — внебрюшинное (по методике Е.Н. Морозова).
КС в нижнем сегменте с временной изоляцией брюшной полости.
Техника КС
При КС используют 3 вида доступа через переднюю брюшную стенку:
Нижнесрединный разрез.
Разрез по Пфанненштилю.
Разрез по Джоэл–Кохену.
Решение по выбору способа лапаротомии при КС следует в каждом случае принимать строго индивидуально, руководствуясь величиной доступа к матке, экстренностью операции, состоянием брюшной стенки (наличие или отсутствие рубца на передней брюшной стенке в нижних отделах живота), профессиональными навыками. В процессе выполнения КС целесообразно использовать синтетические рассасывающиеся нити: викрил, дексон, монокрил или хромированный кетгут.
Корпоральное КС, как правило, проводят со вскрытием передней брюшной стенки нижнесрединным разрезом. При нижнесрединном разрезе хирург скальпелем рассекает кожу и подкожную клетчатку до апоневроза по средней линии живота на протяжении от лона до пупка. Далее делают небольшой продольный разрез апоневроза скальпелем, а затем ножницами его продлевают в сторону лона и пупка.
Вскрытие брюшины следует производить с большей осторожностью, начиная разрез ближе к пупку, так как при беременности верхушка мочевого пузыря может быть расположена высоко. Затем под визуальным контролем разрез брюшины продлевают вниз, не доходя до мочевого пузыря. Особенно осторожно следует вскрывать брюшину при повторном чревосечении, при спаечной болезни из-за опасности ранения кишечника, мочевого пузыря, сальника.
После вскрытия брюшины операционную рану отграничивают от брюшной полости стерильными пеленками. При корпоральном КС тело матки следует рассекать строго по средней линии, для чего матку необходимо повернуть несколько вокруг оси так, чтобы линия разреза была на одинаковом расстоянии от обеих круглых связок (обычно матка к концу беременности бывает несколько повернута влево). Разрез на матке делают длиной не менее 12 см по направлению от пузырно-маточной складки ко дну. Меньший по длине разрез приводит к трудностям выведения головки плода. Можно по предполагаемой линии рассечения матки сначала углубить его до плодных оболочек на расстоянии 3—4 см, а затем с помощью ножниц под контролем введённых пальцев увеличить протяжённость рассечения. Разрез тела матки всегда сопровождается обильным кровотечением, поэтому эту часть операции следует проводить по возможности быстро.
Далее вскрывают плодный пузырь либо с помощью указательных пальцев рук, либо с помощью скальпеля. Рукой, введённой в полость матки, извлекают предлежащую часть, а затем и весь плод. Между зажимами рассекают пуповину и ребёнка передают акушерке. Для усиления сократительной деятельности матки и ускорения отделения плаценты чаще внутривенно или реже в мышцу матки вводят 5 ЕД окситоцина. Для профилактики инфекционного послеродового заболевания назначают внутривенно антибактериальное лекарственное средство широкого спектра действия.
На кровоточащие края раны накладывают зажимы Микулича. Потягиванием за пуповину удаляют послед и производят ручное обследование матки. Если возникают сомнения в том, что послед удален полностью, тупой кюреткой проверяют внутренние стенки матки.
Разрез на матке зашивают двухрядными отдельными швами (викрил, монокрил, хромированный кетгут, полисорб и другие синтетические материалы). Большое значение имеют техника наложения швов на матку и шовный материал. Правильное сопоставление краёв раны — одно из условий профилактики инфекционных осложнений операции, прочности рубца, что важно для профилактики разрыва матки при последующих беременностях и родах.
После окончания операции обязательно следует осмотреть придатки матки, червеобразный отросток и близлежащие органы брюшной полости.
После туалета брюшной полости и оценки состояния матки, которая должна быть плотной, сократившейся, приступают к наложению швов на брюшную стенку.
Зашивание разреза передней брюшной стенки при нижнесрединном разрезе осуществляют послойно: сначала синтетической нитью на брюшину накладывают непрерывный тонкий шов (викрилом № 2/0) в продольном направлении (снизу вверх), затем отдельные швы — на прямые мышцы живота.
Истмикокорпоральное кесарево сечение
При истмикокорпоральном КС предварительно вскрывают пузырноматочную складку в поперечном направлении, и мочевой пузырь тупо сдвигают вниз. Матку по средней линии вскрывают как в нижнем сегменте (1 см отступя от мочевого пузыря), так и в теле матки. Общая длина разреза составляет 10—12 см. Остальные этапы операции не отличаются от таковых при корпоральном КС.
Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом с отслойкой мочевого пузыря
При данной операции переднюю брюшную стенку чаще вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. При таком разрезе редко развиваются послеоперационные грыжи, он имеет благоприятный косметический эффект и после операции больные раньше встают, что способствует предупреждению тромбофлебита и других осложнений.
Поперечный разрез дугообразной формы длиной 15—16 см проводят по надлобковой складке. Рассекают кожу и подкожную клетчатку. Обнаженный апоневроз рассекают дугообразным разрезом на 3—4 см выше разреза кожи. Рассечённый апоневроз отслаивают от прямых и косых мышц живота вниз до лобка и вверх до пупочного кольца.
Отсепарированный апоневроз отводят в сторону лобка и пупка. Прямые мышцы живота разъединяют пальцами в продольном направлении. Учитывая, что верхняя граница мочевого пузыря (даже опорожненного) в конце беременности (и особенно в родах) выше лобка на 5—6 см, следует соблюдать осторожность при вскрытии париетальной брюшины, особенно при повторном вхождении в брюшную полость. Брюшину вскрывают скальпелем продольно на протяжении 1—2 см, а затем ножницами её разрезают вверх до уровня пупка и вниз не доходя до мочевого пузыря 1—2 см.
Далее обнажают матку, ножницами по средней линии вскрывают пузырноматочную складку на 2—3 см выше её прикрепления к пузырю и рассекают её в поперечном направлении, не доходя до обеих круглых связок матки на 1 см.
Тупым путём отсепаровывают верхушку мочевого пузыря смещают её вниз и удерживают зеркалом.
Отслойка мочевого пузыря.
На уровне большого сегмента головки осторожно (чтобы не ранить головку) производят небольшой поперечный разрез нижнего сегмента матки. Разрез расширяют указательными пальцами обеих рук (по Гусакову) до крайних точек периферии головки, что соответствует её наибольшему диаметру (10—12 см).
Рассечение нижнего сегмента матки и расширение раны с помощью пальцев.
Иногда при затруднении выведения головки (низкое расположение, её крупные размеры) можно продлить рану на матке до круглых связок, однако это чревато значительным кровотечением. Для профилактики подобной ситуации рекомендуют вместо разведения краев раны тупым путём (пальцами) произвести дугообразный разрез изогнутыми тупоконечными ножницами в направлении несколько кверху (разрез по Дерфлеру).
Если плодный пузырь не вскрылся во время рассечения матки, то его вскрывают скальпелем, оболочки разводят пальцами. Затем в полость матки вводят левую руку, захватывают головку плода и выводят.
Кесарево сечение по методу Штарка
При проведении КС по методу Штарка (в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря) разрез передней брюшной стенки производят по методу Джоэл—Кохена. У этого варианта КС отмечают ряд преимуществ:
Быстрое извлечение плода.
Значительное сокращение продолжительности операции.
Уменьшение кровопотери.
Снижение потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств.
Снижение частоты развития пареза кишечника, частоты и выраженности других послеоперационных осложнений.
В данной модификации КС лапаротомию осуществляют путём поверхностного прямо линейного поперечного разреза кожи на 2—3 см ниже линии, соединяющей передние верхние подвздошные ости. Скальпелем углубляют разрез по средней линии в подкожной клетчатке и одновременно надсекают апоневроз. Затем апоневроз рассекают в стороны под подкожножировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц. Хирург и ассистент разводят прямые мышцы живота в сторону путём тракции вдоль линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем. При этом угрозы травмирования мочевого пузыря нет. Разрез на матке длиной до 12 см производят по пузырноматочной складке без предварительного её вскрытия. Извлечение предлежащей части и последа осуществляют так же, как при любом другом способе рассечения матки. Рану матки зашивают однорядным непрерывным швом викрилом. Интервалы между вколами составляют 1—1,5 см. Перитонизацию шва на матке не производят. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки можно не зашивать. На апоневроз накладывают непрерывный шов викрилом по Ревердену, на подкожную клетчатку — отдельные тонкие швы.
