Течение и ведение беременности, родов, послеродового периода у женщин с приобретенными и врожденными пороками сердца

Приобретенные пороки сердца составляют 75—90% всех поражений сердца у беременных. Чаще всего они имеют ревматическое происхождение. Наиболее часто поражаться митральный клапан, реже — аортальный, еще реже — трехстрворчатый.

• Митральный стеноз. Признаки начинают появляться с 12—20 нед беременности (одышка, отеки, асцит, повыш венозного давления, анасарка), восстановление гемодинамики происходит через 2 года после родов.

• Недостаточность митрального клапана — в изолированной форме встречается редко, чаще комбинируется со стенозом левого венозного отверстия и с пороками аортального клапана. Вследствие регургитации крови при недостаточности митрального клапана наблюдается наполнение левого предсердия, а затем желудочка. После этого наступает застой в легких и переполнение правого желудочка.

• Аортальный стеноз в изолированном виде встречается редко. Сужение аорты вдвое не отражается на состоянии больной.

Врожденные пороки сердца. Составляют 0,5 — 10% от всех заболеваний сердца. Наиболее часто встречающиеся врожденные пороки:

• Пороки, сопровождающиеся сбросом крови слева направо (дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки). Хорошо переносят беременность больные с дефектом мышечного отдела межжелудочковой перегородки, с небольшим дефектом межпредсердной перегородки и с частичной облитерацией открытого артериального протока.

• Пороки, при которых происходит сброс крови справа налево (тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов) — являются наиболее тяжелыми.

• Пороки, при которых имеется препятствие кровотоку (стеноз легочной артерии, стеноз устья аорты, коарктация аорты). При изолированном стенозе легочной артерии беременность, как правило, заканчивается благополучно для матери и плода. При коарктации аорты беременность допустим только при умеренном ее сужении.

Течение беременности

• Во время беременности обострение ревматического процесса. Критические периоды обострения ревматизма соответствуют первым 14 неделям и затем 20—32-й неделям беременности, а также в послеродовом периоде.

• Недостаточность кровообращения у женщин с ПС может осложнять течение беременности в конце 2 триместра, во время родов и в первые 2 нед. послеродового периода. Эти периоды принято считать критическими. Однако возможность развития декомпенсации сердечной деятельности сохраняется в течение первого года жизни после родов.

• Развитие недостаточности кровообращения связано не только с характером порока сердца, но и с длительностью его существования и возрастом женщины.

• Осложнения: развитие позднего токсикоза; преждевременные роды; внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода; внутриутробное инфицирование плода; прогрессирования сердечной недостаточности после родов.

Ведение беременности и родов

• Больных с ПС в течение беременности необходимо помещать в стационар не менее 3 раз:

  1. В сроке беременности до 12 недель госпитализируются в отделение патологии беременности специализированного стационара. Цель: обследование, составление плана наблюдения, решение вопроса о пролонгировании или прерывании беременности на основании определения степени риска неблагоприятного исхода беременности.

  2. В сроке беременности 28—32 недели — период наибольших гемодинамических нагрузок. Цель: обследование и профилактическое лечение.

  3. За 2 недели до родов. Цель: составление плана родоразрешения, подготовка к родам.

• Экстренная госпитализация осуществляется по показаниям в любые сроки беременности.

Родоразрешение

• План родоразрешения составляется кардиологом, акушером, реаниматологом. Вопрос о кормлении грудью решается индивидуально.

• Родоразрешение через естественные родовые пути. При ведении родов через естественные родовые пути необходимо периодически использовать кардиальные средства и ингаляцию кислорода; проводить адекватное обезболивание; при необходимости осуществлять регуляцию родовой деятельности, не допуская затяжных, быстрых или стремительных родов; производить раннее вскрытие плодного пузыря; укорачивать период изгнания; проведить профилактику гипоксии плода; проводить профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

• Кесарево сечения. Показания: кардиальные: искусственные клапаны сердца, рестеноз, реканализация, травматическая недостаточность после операции, активный ревматизм, коарктация аорты.

• Досрочное родоразрешение (до 37 нед). Показания: отсутствие эффекта от комплексной кардиальной терапии в течение 12—14 дней, нрастание стойкой легочной гипертензии, стабилизация гемодинамических показателей после отека легких и тромбоэмболии, активность ревматического процесса, неблагополучие плода и другие акушерские показания.