Хирургическое лечение пациентов с переломами нижней челюсти. Показания и виды остеосинтеза

Показания к хирургическим методам лечения переломов нижней челюсти:

• Значительное смещение отломков, отсутствие ретенционных пунктов на плоскости фрагментов (косые, плоскостные переломы).

• Интерпозиция мягких тканей в щель перелома.

• Недостаточно условий для наложения шин, невозможность адекватно фиксировать отломки съемными конструкциями — адентия полная или частичная со значительной утратой зубов или отсутствии или невозможности изготовления съемных протезов, шин Ванкевич, Рауэра и др.

• Открытые переломы с повреждением кожных покровов и визуализацией линии перелома.

• Переломы с дефектом челюсти (при травме, после сексвестрэктомии).

• Переломы суставного отростка с вывихом суставной головки.

• Неправильно сросшиеся переломы.

• Общесоматические заболевания (например эпилепсия, психические заболевания) и состояния, при которых ортопедические методы фиксации препятствуют адекватному дыханию или отягощают общий статус пациента.

Виды остеосинтеза

Чрезочаговый остеосинтез

Оперативная техника чрезочагового остеосинтеза при переломах в области тела и угла нижней челюсти:

При наружном доступе проводится разрез в поднижнечелюстной области в проекции линии перелома отступя на 1,5-2см от края нижней челюсти для уменьшения риска повреждения краевой ветви лицевого нерва, рассекаются кожа, подкожная клетчатка, поверхностные фасция и мышца. Затем рассекают сухожилие собственно жевательной мышцы по нижнему краю челюсти, скелетируют дистальный и проксимальный отломки на ширину до 2-Зсм. Проводится ревизия: удаляются мелкие не связанные с надкостницей осколки, устраняют интерпозицию мягких тканей, осматривают сосудисто-нервный пучок, лунку удаленного из щели перелома зуба. Устанавливают отломки в анатомическом положении, предварительно зафиксировав прикус межчелюстной тягой, и фиксируют минипластинами на шурупах. Рану зашивают послойно, фиксируя жевательную мышцу через специально созданные перфорационные отверстия к краю челюсти.

Особенности фиксации минипластин

• Необходимо фиксировать минипластину ближе к альвеолярному отростку, т.к. при положении ее вдоль нижнего края под действием силы тяги жевательных мышц образуется диастаз (расхождение отломков) в области альвеолярного отростка.

• Точное сопоставление отломков, максимальный контакт между конгруэнтными поверхностями костных фрагментов и создание компрессии между ними.

• Компрессия создается вследствие особого положения шурупов по отношению к отверстиям в минипластине. Сверление отверстий под шурупы проводится ближе к наружному полюсу отверстий в минипластине или под наклоном по отношению к линии перелома.

Внутрикостный остеосинтез нижней челюсти

Спицы обеспечивают хорошую стабильность только в вертикальной плоскости, сохраняется возможность ротации фрагментов.

Исключение составляет переломы в области суставного отростка, где использование спиц Киршнера или длинных фиксирующих винтов (lag screw), обеспечивает меньший травматизм оперативного доступа к линии перелома и достаточно стабильную фиксацию отломков.

Внеочаговый (аппаратный) остеосинтез

Аппараты с фиксирующими приспособлениями в виде зажимов или внурикостных винтов, спиц, фиксируемых в отдалении от линии перелома, обычно крепящихся к жесткой внеротовой дуге.

Выделяют аппараты:

• статические или фиксирующие (аппараты Рудько, Вернадского, Збаржа, Панчохи);

• компрессионные (аппараты Кагановича, Соловьева, Магарилла);

• компрессионно-дистракционные (Чудакова, Швыркова и др.).

Статические аппараты удерживают отломки в установленном положении.

Компрессионные обеспечивают сжатие отломков между собой. Длительность компрессии не должна превышать 7-10 дней.

Компрессионно-дистакционные аппараты применяются для лечения переломов с дефектом костной ткани и содержат дистракционный блок, постоянная активация которого на 10 сутки после перелома способствует «растяжению» молодого костного регенерата и устранению дефекта челюсти.