Невралгия тройничного нерва. Клиника, диагностика, лечение

Невралгия подразделяется на идиопатическую (первичную) и симптоматическую (вторичную), обусловленную центральным поражением или компрессией тригеминального корешка.

Этиология и патогенез

Тригеминальную невралгию следует считать полиэтиологическим заболеванием, в основе которого лежит компрессия нерва на интра- и экстракраниальном уровне.

Причинами могут быть различные патологические процессы, вызывающие функциональные и морфологические изменения в нервном волокне.

Появлению невралгии способствуют различные хронические риногенные и одонтогенные воспалительные процессы, пороки развития зубочелюстной системы, опухоли и опухолевидные образования, расположенные в зоне иннервации тройничного нерва.

Одним из ведущих факторов в патогенезе невралгии тройничного нерва является врожденное или приобретенное сужение каналов — выходы периферических ветвей тройничного нерва (подглазничного, подбородочного). Неправильно сросшиеся переломы челюстных костей и скуло-орбитального комплекса также могут быть причиной возникновения невралгии. Многие авторы значительную роль отводят изменениям жевательного аппарата, патологии височно-челюстного сустава, синдромам патологического прикуса, болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Клиническая картина

Невралгия тройничного нерва — хроническое заболевание, характеризующееся острыми (режущими, рвущими, жгучими) приступообразными болями в течение нескольких секунд (до минуты) в зоне иннервации одной из ветвей тройничного нерва.

Продолжительность болевого приступа, а также светлые «промежутки» между ними, как правило, зависят от давности заболевания. В начальных стадиях приступы относительно редки, менее продолжительны. При длительном течении заболевания возрастает интенсивность болей, время приступа, их частота, сокращается период ремиссии. В некоторых случаях больные жалуются на постоянные, непрекращающиеся боли, что является нехарактерным для тригеминальных невралгий.

Приступы болей могут возникнуть спонтанно, без видимых причин или в результате каких-либо раздражителей: движений мышц лица при разговоре, бритье, изменений температуры окружающей среды и т.д.

Нередко появляются приступы при раздражении триггерных, «курковых» зон, которые располагаются в области иннервации соответствующей пораженной ветви или вне ее и провоцируют приступы болей:

• при поражении I ветви — у надбровной области, корня и спинки носа;

• II ветви — крыла носа, носогубной складки, слизистой оболочки, прилежащей к верхней челюсти, в некоторых случаях триггерными точками являются интактные зубы;

• III ветви — на слизистой оболочке преддверия полости рта в области ментального отверстия и подбородка.

Следует подчеркнуть, что наличие «курковых» зон не является патогномоничным признаком и примерно в 50% случаев отсутствует. Больные нередко отмечают предшествующие приступу признаки (вегетативная аура) в виде покалывания, жжения — характерный симптом для идиопатической невралгии.

Приступы болей могут сопровождаться вегетативными расстройствами в виде гиперемии и отека кожных покровов на стороне поражения, расширением зрачка, увеличением саливации и носового секрета. Возможны гиперкинезы мимической мускулатуры.

При появлении приступа больные застывают в определенных позах с гримасой страха, боятся пошевелиться, задерживают дыхание, сдавливают или растирают болезненный участок пальцем и совершают хаотические движения нижней челюстью.

Обычно имеются точки локализации боли, но нередко она становится разлитой, иррадиирующей в различные участки головы, выходя за пределы топографии нерва. Часто боли иррадиируют в интактные зубы, что является необоснованным решением удаления зубов, как правило, по настоянию больного и может дать кратковременный эффект.

Диагностика

При диагностике тригеминальных невралгий предусматривают:

• топическую диагностику;

• определение возможной причины;

• наличие предрасполагающих факторов, связанных с патологическим процессом зубочелюстной системы.

Для установления диагноза необходимы данные анамнеза, выявление ремиссий и обострений заболевания, нарушений чувствительности кожи, наличие «курковых» зон, а также рентгенологических признаков сужения костных каналов.

Важное диагностическое значение имеет контрольное выключение болевой чувствительности нерва путем периневрального введения анестетика (1% раствор лидокаина и др.), при этом боли прекращаются на период действия препарата. В некоторых случаях проводят поэтапное выключение периферических ветвей тройничного нерва.

Лечение

Консервативное лечение проводят противосудорожными препаратами — карбамазепин, назначаемого по схеме от 100мг по возрастающей до 600—800 мг в течение недели с последующим снижением до суточной дозы.

Применяют витаминотерапию (В6, В12, никотиновая кислота), седативные средства (седуксен, триоксазин, реланиум), внутривенное введение раствора бромида натрия (ежедневно по 10 мл — 20—25 инъекций), раствора новокаина, лидокаина (0,5% — 10—15 инъекций).

Хороший лечебный эффект, особенно в ранних стадиях заболевания, дают блокады анестетиками низкой концентрации — 0,25—0,5% (лидокаин и др.), которые проводят у выходов соответствующих ветвей тройничного нерва, курс 15—20 инъекций. Эффект может наступить спустя 1—2 нед. Для местной блокады триггерных зон применяют анестезирующие мази (лидокаиновая, анестезиновая).

Физиотерапевтические методы — дарсонвализация, флюктуоризация, электрофорез с различными лекарственными препаратами, СВЧ-терапия, метод чрескожной электростимуляции и т.д. В некоторых случаях дает эффект иглорефлексотерапия.

Хирургическое лечение при невралгиях тройничного нерва подразделяют на три вида:

• оперативные вмешательства на периферических ветвях тройничного нерва: невротомия, нервэктомия, различные методы декортикации каналов (декомпрессионные операции) у выхода соответствующих ветвей тройничного нерва;

• операции на тройничном Гассеровом узле и чувствительном корешке тройничного нерва (электрокоагуляция, криодеструкция, радиочастотная термокоагуляция);

• нарушение проводимости путей тройничного нерва в продолговатом и среднем мозге на уровне таламуса и болепроводящих путей от таламуса к коре мозга: ретрогассеральная радикотомия, вмешательства на ядрах таламуса и др.

К хирургическим методам следует отнести метод алкоголизации нерва: 4г сухого анестетика разводят в 20мл изотонического раствора и смешивают до 100 мл 96% спирта, вводят эндоневрально или внутриканально примерно 5 мл.