Первичный период сифилиса. Его продолжительность. Клинические проявления. Диагностика. Лечение

Первичный период сифилиса

Первичный период сифилиса начинается с момента появления первичной сифиломы — твердого шанкра.

Шанкр возникает строго в месте внедрения бледной трепонемы через кожу или слизистую оболочку, что, безусловно, помогает врачу в проведении противоэпидемиологической работы и определении пути заражения пациента.

Общая продолжительность первичного периода сифилиса составляет 6-8 недель. Без лечения твердый шанкр регрессирует: эрозии эпителизируются и исчезают бесследно, язвы рубцуются («печать дьявола»).

Твердый шанкр по своей сути является следствием васкулита специфической этиологии. В зависимости от степени выраженности нарушения микроциркуляции могут формироваться эрозия или язва.

Классический твёрдый шанкр — эрозия или язва, очертания округлые или овальные, блюдцеобразной формы, с чёткими ровными краями, которые находятся на уровне окружающих тканей или слегка приподняты над ними. Дно — гладкое, блестящее, «лакированное», розово-красного, мясо-красного или желтовато-розового цвета. Может приобретать довольно характерную окраску «прогорклого сала» — «сальное дно».

На поверхности имеется лимфоидное отделяемое — серум, в котором содержится большое количество бледных трепонем.

Характерно отсутствие островоспалительных явлений в окружающих тканях.

Патогномоничный симптом твёрдого шанкра — безболезненность и отсутствие субъективных ощущений, даже при достаточно больших размерах дефекта, что может быть объяснено анестезирующим эффектом бледной трепонемы на нервные окончания в области шанкра.

При пальпации в основании первичной сифиломы, как правило, определяется инфильтрат хрящевидной плотности, располагающийся в пределах дефекта кожи (слизистой оболочки) или выходящий за его границы. В случае выхода инфильтрата за пределы шанкра может наблюдаться «симптом козырька» — приподнимание в области инфильтрата, нависание одного из его краев над дефектом.

Можно выделить следующие разновидности твердых шанкров:

• по виду дефекта: эрозивный, язвенный;

• по числу шанкров: одиночный, множественные;

• по размерам: классический (типичный, стандартный) — от 4 до 15 мм; карликовый — 1-3 мм в диаметре, гигантский — более 2-3 см в диаметре;

• по локализации: генитальный, экстрагенитальный.

При расположении твердых шанкров на соприкасающихся поверхностях могут наблюдаться шанкры-отпечатки («целующиеся» шанкры), возникающие за счет аутоинокуляции бледных трепонем в прилегающую зону.

При наличии у пациента генитальных и экстрагенитальных шанкров говорят о биполярных твердых шанкрах.

При расположении на близком расстоянии на ограниченном участке нескольких эрозивных шанкров диагностируют герпетиформный твердый шанкр.

Кроме классических (типичных) выделяют атипичные твердые шанкры:

1. Шанкр-индуративный отек — представляет собой выраженный безболезненный плотный лимфатический отек тканей с богато развитой лимфатической сетью препуциального мешка, мошонки у мужчин и больших и малых половых губ у женщин. Островоспалительных изменений нет. Углубления после надавливания не остается. Цвет очага может быть телесным, но чаще — застойно-красный. Индуративный отек может наблюдаться наряду с типичными шанкрами и изолированно. В последнем случае нет заметных дефектов на коже и слизистой оболочке. У юношей и у взрослых индуративный отек чаще всего сопровождается фимозом.

2. Шанкр-амигдалит — одностороннее увеличение нёбной миндалины без дефектов, гнойных пробок на ее поверхности. Миндалина закрывает 1/2-2/3 просвета зева, безболезненна. В отличие от банальной ангины отсутствуют островоспалительные явления, лихорадка, выраженное нарушение общего состояния пациентов. Характерен односторонний специфический подчелюстной и шейный лимфаденит.

3. Шанкр-панариций — возникает на пальцах кистей на местах микротравм, царапин, заусениц в результате проникновения через них возбудителя сифилиса при контакте с острозаразными высыпаниями больного человека (источника заражения) во время секса или при выполнении профессиональных манипуляций (медицинские работники). Вследствие анатомических особенностей строения пальцев кистей шанкр-панариций, как правило, болезненный, особенно при пальпации. Характерно увеличение кубитальных лимфатических узлов на стороне поражения. В целом, дифференциальный диагноз шанкра-панариция и банального панариция весьма сложен и требует обязательной своевременной серологической диагностики.

4. Эрозивный баланит (баланопостит) Фольмана — описан в 1948 г. Follmann. Возникают поверхностные эрозии с полициклическими, иногда географическими, очертаниями. Поверхность эрозий гладкая, блестящая, выглядит лакированной из-за обильного серума. Элементы склонны к слиянию, но весьма характерно наличие островков здоровой кожи между ними. Границы этих островков беловатые, мацерированы. В отличие от типичных шанкров при данной разновидности первичной сифиломы практически нет уплотнения в основании шанкра.

Осложнения твёрдого шанкра:

1. Вторичное инфицирование пиогенной флорой.

2. Облигатный физический (химический) дерматит — возникает как правило в результате самолечения.

3. Фимоз.

4. Парафимоз.

5. Гангренизация.

6. Фагеденизация — крайне редкое осложнение твердого шанкра, возникающее на фоне иммунодефицита. Наблюдается гнойное расплавление тканей (их «поедание»). Причина — присоединение стафилококковой, стрептококковой, фузоспирилёзной инфекции.

Наряду с появлением твердого шанкра первичный период сифилиса характеризуется поражением регионарных лимфатических узлов и лимфатических сосудов.

Регионарный лимфаденит бывает односторонним (чаще на стороне поражения, но может быть и перекрестным) или двухсторонним. При расположении шанкра на наружных половых органах в процесс вовлекаются паховые лимфатические узлы; на шейке матки, слизистой прямой кишки далее 4-5 см от наружного сфинктера — тазовые; на слизистой полости рта — подчелюстные, шейные; на пальцах кистей — кубитальные. Может сформироваться плеяда Рикора — ближайший к очагу лимфатический узел более крупный, по мере удаления — меньшие. Лимфатические узлы при сифилисе плотные, безболезненные, подвижные, не спаянные между собой и окружающими тканями.

Регионарный лимфангит — воспаление лимфатических сосудов на протяжении от твердого шанкра до регионарных лимфатических узлов. При расположении шанкра на головке полового члена, в области венечной борозды данный симптом определяется при пальпации в виде плотных безболезненных тяжей на спинке полового члена (дорсальный лимфангит). Через 4-6 недель после возникновения твердого шанкра вследствие распространения возбудителя по лимфатической системе может возникнуть системная гиперплазия лимфатических узлов, или полиаденит.

Диагностика:

• Анамнез заболевания.

• Клиническая картина.

• Определение трепонем в отделяемом из твёрдого шанкра.

• Положительные серологические реакции.

Лечение.

Для амбулаторного лечения рекомендуются:

• Ретарпен или экстенциллин: первая в/м инъекция 4,8 млн ЕД, с интервалом в 1 неделю повторные инъекции в дозе 2,4 млн ЕД. Число инъекций при первичном сифилисе – 2, при вторичном и раннем скрытом сифилисе — 4 (только для больных с давностью инфекции не более 6 месяцев).

• Российский бициллин-1: первая инъекция 4,8 млн ЕД, последующие инъекции в дозе 2,4 млн ЕД проводятся с интервалом в 5 дней. Число инъекций при первичном сифилисе — 3, при вторичном и раннем скрытом сифилисе — 5.

• Бициллин-5 (рекомендуется для больных с давностью инфекции до 6 месяцев) вводится по 1,5 млн ЕД 3 раза в неделю, длительность лечения при первичном сифилисе — 2 недели, при вторичном и раннем скрытом сифилисе — 4 недели.

• Новокаиновая соль пенициллина вводится внутримышечно по 600 000 ЕД 2 раза в сутки, длительность лечения при первичном сифилисе — 10 дней, при вторичном и раннем скрытом сифилисе — 28 дней.

Стационарное лечение проводится натриевой солью бензилпенициллина, который вводится внутримышечно каждые 4-6 часов в течение 10 дней при первичном сифилисе и 28 дней при вторичном и раннем скрытом сифилисе. Этиотропная терапия больных вторичным и ранним скрытым сифилисом с давностью инфекции более 6 месяцев должна дополняться назначением иммуномодуляторов, проведением физиотерапевтических процедур.