Этиология и патогенез орального кандидоза у детей. Классификация кандидоза

Этиология и патогенез орального кандидоза у детей

Грибы рода Candida относят к аскомицетам, размножающимся бесполым путем методом почкования. Они могут быть представлены в нескольких формах:

• овальные дрожжевые клетки (комменсальная, транспортная форма);

• псеводомицелий, составленный из отдельных клеток, не утративших связей после почкования (обычная форма при колонизации поверхности тканей);

• истинный мицелий (гифы) с цилиндрическими клетками (агрессивная форма при инвазивной инфекции);

• споры.

Патогенная активность грибов рода Candida возрастает в связи с синергической активностью членов микробиома хозяина (актиномицеты и стрептококки зубной бляшки могут участвовать в коадгезии и даже способствовать гифальному росту С. аlbicans), при пищевом изобилии (добавление сахарозы в среду резко повышает адгезию), при смещении рН среды в кислую сторону, при повышении температуры тела (гифальный рост начинается в диапазоне 37–40°С), а также зависит от гормонального фона хозяина (возрастает на фоне применения кортикостероидных средств).

Важным фактором патогенности грибов рода Candida является их способность формировать биопленки (в том числе на поверхности СОПР, в кариозных полостях, на протезах и т.д.), которые служат мощной базой для расселения и инвазии. Грибковые клетки-персисторы в составе биопленки отличаются минимальным уровнем метаболизма и высокой выживаемостью в неблагоприятных условиях, в том числе при воздействии антимикотических средств.

Контроль активности грибов рода Candida в организме человека осуществляют силы врожденного иммунитета (циркулирующие макрофаги, нейтрофилы, дендритные клетки, способные к распознаванию, повреждению и фагоцитозу клеток Candida) и адаптивного иммунитета (T-киллеры, а также T-хелперы, в том числе синтезирующие очень важный для организации противокандидозного иммунного ответа и иммунной памяти интерлейкин-17; антитела против адгезинов клеточной стенки гриба).

В полости рта работают дополнительные механизмы мукозального противогрибкового иммунитета:

• выведение из полости рта дрожжевых клеток, связанных муцином и SIgA, при проглатывании ротовой жидкости;

• разрушение грибковой клеточной стенки продуктами слюнных желез (гистатином, лактоферрином);

• противогрибковая активность эпителиоцитов (обеспечение механического барьера, организация и регуляция врожденного иммунного ответа, производство лизоцима, b-дефензина, а также пептида LL-37, повреждающих клеточную стенку гриба).

Пути инфицирования ребёнка:

• инфицирование новорождённых во время родов при прохождении через инфицированные родовые пути матери;

• при несоблюдении санитарно-эпидемиологического режима медперсоналом родовых отделений;

• при нарушении личной гигиены родителями через соски, белье, предметы ухода.

Вероятность контаминации высока, так как носителями грибов рода Candida являются, по разным оценкам, от 30 до 90% детей и взрослых. Возможности колонизации и характер дальнейшего сосуществования этих грибов и ребенка определяются балансом между потенциальной агрессивностью первых и защитными возможностями второго.

Грибковая популяция может безвредно сожительствовать с хозяином, но может и реализовать свои патогенные возможности: за колонизацией последует вторжение грибов рода Candida в клетки и межклеточные пространства тканей хозяина (инвазия в результате активной пенетрации тканей или эндоцитоза) с пролиферацией в них и сопутствующими повреждениями (грибковое заболевание, инфекция).

Быстрая колонизация полости рта новорождённых и грудных детей грибами рода Candida обусловлена:

• высокой адгезивной способностью грибов;

• недостаточностью развития иммунной системы ребёнка;

• отсутствием конкурентной микрофлоры (не стабилизирован микробный пейзаж полости рта детей);

• низким уровнем защитных свойств слизистой оболочки полости рта (отсутствием муцина и мальтозы);

• гипосаливацией и физиологическим ацидозом полости рта;

• высоким содержанием в слизистой оболочки полости рта детей раннего возраста гликогена;

• морфофункциональной незрелостью слизистой оболочки полости рта новорождённых детей грудного возраста.

К факторам риска грибковой инфекции относят следующие характеристики, выявляемые в ходе расспроса и стоматологического обследования пациента:

• недоношенность новорожденного;

• низкий вес новорожденного;

• ранний детский возраст;

• иммунные заболевания;

• СПИД;

• онкологические заболевания;

• сахарный диабет;

• лечение цитостатическими, кортикостероидными, ксерогенными лекарственными средствами, антибиотиками;

• употребление наркотиков;

• курение табака;

• гипосаливация;

• ротовое дыхание;

• высокое содержание углеводов в рационе;

• обильные зубные отложения;

• разрушенные зубы;

• неполное смыкание губ;

• нарушение соотношения челюстей.

Условия развития орального кандидоза:

• присутствие глюкозы;

• присутствие слабокислых продуктов распада;

• дефицит факторов врождённого и адаптивного иммунитета.

Классификация кандидоза

Грибы рода Candida могут быть причиной многих заболеваний, что отражено в классификации МКБ-10 в рубрике В37. Кандидоз (Класс А00–99. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни. В35–49. Микозы), включающей заболевания полости рта, легких, кожи и ногтей, урогенитальной области, кандидоз других локализаций, а также эндокардит, менингит и септицемию.

С клинической точки зрения все кандидозные заболевания разделяют на две большие группы:

1. кандидоз поверхностей (кожи, слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, гениталий, дыхательных путей);

2. инвазивный кандидоз (инфекция глубоких тканей, кандидемия, диссеминированная инфекция).

Кандидозные заболевания в полости рта ребенка относят к поверхностным заболеваниям, однако важно помнить о высокой вероятности перехода поверхностной грибковой инфекции в опасную для жизни инвазивную инфекцию и возможности сосуществования той и другой.

В МКБ-10 в рубрике В37 Кандидозный стоматит перечислены:

• острый псевдомембранозный кандидозный стоматит;

• острый эритематозный (атрофический) стоматит;

• хронический гиперпластический стоматит (кандидозная лейкоплакия; множественный тип хронического гиперпластического кандидозного стоматита);

• хронический эритематозный (атрофический) кандидозный стоматит (стоматит под съемным зубным протезом, вызванный кандидозной инфекцией);

• кожно-слизистый кандидоз;

• кандидозная гранулёма полости рта;

• ангулярный хейлит.

Кроме того, в классификации есть рубрика В20.4. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза.

Также можно выделить следующую классификацию кандидоза.

По течению:

• острый;

• хронический.

По локализации:

• стоматит;

• гингивит;

• хейлит;

• глоссит;

• ангулярный хейлит.

По клинико-морфологическому признаку:

• псевдомембранозный;

• эритематозный (атрофический);

• гиперпластический;

• эрозивно-язвенный.