Дифтерия ротоглотки. Лабораторная диагностика. Лечение. Правила введения противодифтерийной сыворотки
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
Дифтерия — острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами коринебактерии дифтерии, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся местным фибринозным воспалением, преимущественно слизистых рото- и носоглотки, а также явлениями общей интоксикации и поражением внутренних органов (особенно сердца, почек и нервной системы).
Лабораторная диагностика дифтерии:
Предварительная:
На основании опорных клинических данных:
наличие фибринозной пленки;
незначительная выраженность классических признаков воспаления;
своеобразная температурная кривая;
параллелизм интоксикации и местного процесса.
Бактерископия — позволяет выявить МБ, подозрительные на коринебактерий.
Экспресс-методики: реакция латекс-агглютинации — позволяет обнаружить дифтерийный токсин в сыворотке крови больного в течение 1-2 ч.
Окончательная:
бактериологическое исследование мазков из участка поражения с определением токсигенных и биологических свойств возбудителя. Материал с миндалин и носа забирают раздельными стерильными ватными сухими тампонами на границе здоровых и пораженных тканей натощак или спустя 2 ч после еды и доставляют в лабораторию не позднее 3 ч после взятия. Посев осуществляют на кровяные теллуритовые среды. Предварительные результаты бактериологического исследованиям можно получить через 24 ч, окончательный ответ — через 48-72 ч.;
серологические реакции (РПГА, РНГА, РН) в парных сыворотках, взятых с интервалом 10-14 дней; диагностически значимо нарастание титра АТ в 4 раза и более, ИФА для количественного и качественного определения антибактериальных и антитоксических иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG).
Лечение дифтерии:
Госпитализация всех больных дифтерией (независимо от тяжести и локализации патологического процесса), а также детей с подозрением на дифтерию, больных ангинами и ларингитами, не привитых против данной инфекции. Транспортировка больных только лежа, исключая резкие движения (особенно при токсических формах заболевания).
Режим постельный: при локализованной форме дифтерии ротоглотки – 5-7 дней, при токсической форме 30-45 дней; питание в остром периоде жидкой или полужидкой пищей.
Специфическая терапия — антитоксическая противодифтерийная сыворотка (АПДС), нейтрализующая циркулирующий дифтерийный экзотоксин.
Этиотропная терапия — назначается всем больным дифтерией, препараты выбора — макролиды (эритромицин, рулид, мидекамицин, азитромицин), цефалоспорины (цефалексин, цефазолин, цефаклор, цефоксин, цефуроксим), длительность АБТ при локализованной форме 5-7 дней, при токсической 7-10 дней.
Патогенетическая терапия — показана больным с токсическими формами дифтерии: ГКС (преднизолон 2-15 мг/кг/сут) 5-10 дней, инфузионная терапия (альбумин, СЗП, 5% р-р глюкозы с витамином С) с целью стабилизации гемодинамики и детоксикации; при присоединении ДВС-синдрома — ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол), гепарин (под контролем коагулограммы), при дифтерии гортани — дополнительно кислородотерапия, седативные средства, антигипоксанты, эндоскопическая санация трахеобронхиального дерева, а при прогрессировании стеноза гортани — продленная эндотрахеальная интубация или трахеостомия с последующим переводом ребенка на ИВЛ.
Сроки выписки определяются тяжестью дифтерии и характером осложнений; после локализованной формы и при отсутствии осложнений — на 12-14 день болезни, после распространенной — на 20-25-й день, субтоксической и токсической дифтерии зева I степени — 30-40-й день, токсической дифтерии зева II-III степени на 50-60-й день. Обязательное условие выписки — наличие двух отрицательных результатов бактериологического исследования с интервалом в 2 дня (обследование проводят через 2-3 дня после окончания АБТ).
Правила введения АПДС:
В целях выявления повышенной чувствительности больного к лошадиной сыворотке необходимо проводить пробу на чужеродный белок: вначале вводят разведенную 1:100 лошадиную сыворотку (ампула с разведенной сывороткой маркирована красным цветом) строго в/к в сгибательную поверхность предплечья в объеме 0,1 мл, учет реакции через 20 мин – проба отрицательна, если диаметр отека и/или гиперемии менее 1 см; затем вводят неразведенную противодифтерийную сыворотку (ампула маркирована синим цветом) в объеме 0,1 мл п/к в область средней трети плеча, учет реакции через 45 мин, если местная реакция отсутствует вводят назначенную дозу АПДС, подогретую до температуры +36°С в/м, а при токсических формах — в сочетании с внутривенным введением.
При наличии сенсибилизации к лошадиному белку необходимо провести десенсибилизацию с последующим обязательным введением сыворотки. С этой целью больному вводят внутримышечно 30 мг преднизолона, антигистаминные препараты и подкожно разведенную 1:100 лошадиную сыворотку через каждые 20 мин в дозах 0,5; 2 и 5 мл, а затем 0,1 мл не разведенной сыворотки. Перед введением лечебной дозы сыворотки больному необходимо поставить капельницу и заготовить на случай возникновения шока (нет клинических критериев диагностики степени полноты десенсибилизации) препараты для выведения больных из шока (преднизолон, гидрокортизон, адреналин, норадреналин, строфантин, корглюкон, антигистаминные препараты).
После введения АПДС ребенок наблюдается врачом в течение 1 ч.
Первая доза сыворотки и курсовая доза определяются тяжестью и формой дифтерии.
Дифтерия носа, половых органов, кожи 10.000-20.000 Внутримышечно.
Локализованная дифтерия ротоглотки (зева) 15.000-25.000 Внутримышечно или внутривенно.
Распространенная дифтерия ротоглотки или гортани 20.000-40.000 Внутримышечно или внутривенно.
Комбинированные формы и диагностика после 3 дня болезни 40.000-60.000 Внутривенно.
Токсические (тяжелые) формы дифтерии (с большим распространением налетов и/или сильным отеком в области шеи). 40.000-100.000 Внутривенно или же частично внутривенно, а частично внутримышечно.
при локализованной дифтерии ротоглотки, носа, дифтерии редкой локализации и в ранние сроки болезни можно ограничиться однократным введением АПДС; повторное введение АПДС проводят при локализованной форме — через 24 ч, при распространенной – через 12-16 ч, при токсических — через 8-12 ч; общая длительность сывороточной терапии не должна превышать 2 суток;
об эффективности действия АПДС свидетельствует уменьшение интоксикации, разрыхление и «таяние» фибринозных налетов;
кроме АПДС, для специфического лечения используют иммуноглобулин человека с повышенным содержанием дифтерийного антитоксина (при токсических формах — в сочетании с АПДС, при локализованной — как основное средство специфической терапии), гипериммунную противодифтерийную плазму.