Дисбиоз кишечника. Характеристика кишечной микрофлоры. Классификация. Клиника. Диагностика. Принципы лечения

Вся микрофлора кишечника подразделяется на:

1. главную (облигатную), которая составляет около 90% всей флоры желудочно-кишечного тракта и локализуется в основном в толстом кишечнике, в концентрациях 1011 клеток в 1 г кишечного содержимого. Её представляют анаэробы: бифидобактерии, лактобактерии, пептококки, пептострептококки, клостридии, фузобактерии, вейлонеллы, а также аэробы — кишечная палочка, энтерококки и др.;

2. факультативную, к которой относятся бактерии, достаточно часто встречающиеся у здоровых людей, являющиеся условно-патогенными, но при снижении резистентности организма могут выступать в качестве этиологического фактора заболевания. К ним относятся: бактероиды, стафилококки, стрептококки, дрожжи и дрожжеподобные грибы, представители семейства Enterobaсteriaecae (клебсиеллы, протеи, цитробактеры, энтеробактеры, серрации и др.);

3. транзиторную микрофлору, которая носит случайный характер, т. к. не способна к длительному существованию в организме. Многие из них являются сапрофитами, другие относятся к возбудителям оппортунистических инфекций (флавобактерии, ацинетобактер, некоторые псевдомонады);

4. патогенную, которая может периодически находиться в просвете кишечника в небольших количествах, не вызывая формирования патологического процесса до тех пор, пока защитные силы организма препятствуют избыточному их размножению.

Всю микрофлору кишечника подразделяют также на мукозную и полостную. Микробы мукозной микрофлоры обитают на слизистой оболочке кишечника и образуют плотный бактериальный «дерн», обеспечивающий колонизационную резистентность кишечной стенки и нормальное течение метаболических процессов в ее эпителиальных клетках. Полостная флора — это микрофлора испражнений.

Клиника

• Синдром желудочно-кишечной диспепсии характеризуется: аэрофагией, отрыжкой, тошнотой, изжогой, метеоризмом, гнилостно-бродильной диспепсией. При усиленном брожении кал — кашицеобразный, жидкий, пенистый, светлой окраски, с кислым запахом. При пальпации выявляется болезненность по ходу толстой кишки, урчание и шум плеска в илиоцекальной области, вздутие живота в правом и левом подреберье с последующим усиленным выделением газов. Так, при выделении в высоких титрах протеев, наблюдается диарея до 6–8 раз в сутки, стул жидкий, пенистый, желто-зеленого окрашивания с резким неприятным запахом. При наличии в кишечнике синегнойной палочки в выделяемых фекалиях наблюдаются прожилки сине-зеленого гноя, слизь, стул имеет специфический запах. При наличии значительного увеличения роста стафилококка золотистого стул жидкой кашицей, желтый или желто-зеленый, пенистый, со слизью, иногда и прожилками крови. Ассоциированные дисбактериозы сопровождаются частым стулом (до 10–12 раз), водянистого характера, наблюдаются постоянные срыгивания и рвота.

• Синдром нарушенного кишечного всасывания характеризуется упорной диареей с преобладанием нарушения всасывания моносахаров, минеральных веществ, витаминов. Вследствие нарушения обмена желчных кислот развивается стеаторея, характерны симптомы гипокальцемии, анемии, онемение пальцев рук, ног, губ, депрессия, апатия.

• Аноректальный синдром чаще развивается у детей при длительном лечении антибиотиками. Ему предшествует продромальный период — плохое самочувствие, головная боль, отсутствие аппетита, затем повышается температура, возникает тупая боль в аноректальной области, частые тенезмы, выделение слизи и крови, зуд и жжение вокруг ануса и кожи промежности.

• Синдромокомплекс витаминной недостаточности. Наиболее выражен гиповитаминоз витаминной группы В, когда ранним признаком является нарушение моторной функции пищеварительного тракта со склонностью к атонии. При дисбактериозе может возникнуть В12витаминная недостаточность, что в совокупности с нарушением выработки витамина К кишечной палочкой и недостаточностью фолиевой кислоты ведет к анемии. О недостатке рибофлавина свидетельствуют стоматит, хейлит, дерматит крыльев носа и носогубных складок, изменение ногтей, выпадение волос. При дефиците тиамина у детей возможны неврологические нарушения в виде расстройства сна, парестезий, при выраженной недостаточности витамина В1 — невриты. При дефиците никотиновой кислоты у больных наблюдается неуравновешенность, раздражительность, явление глоссита, ярко-красная окраска слизистой языка, зева, рта, повышенное слюнотечение. Часто при дисбактериозах нарушается способность всасывания жирорастворимых витаминов, в частности, витамина Д, что может усугублять течение рахита. У детей старшего возраста неустойчивый стул характеризуется сменой запора поносами, вызванными образованием в кишечнике деконъюгированных желчных кислот, отмечается метеоризм, боли в животе (монотонные, тянущие или распирающие), металлический привкус во рту.

Классификация

По виду дисбактериоза:

1. Изолированный:

   • стафилококковый;

   • протейный;

   • кандидозный.

2. Ассоциированный:

   • колипротейный;

   • стафилокандидозный;

   • протейноклебсиллезный.

По степени компенсации:

• Компенсированный (без клинических проявлений).

• Субкомпенсированный (с клиническими проявлениями).

• Декомпенсированный (манифестная форма с генерализацией в виде бактериемии, септицемии или септикопиемии.

По типу:

• Типичная форма: энтерит, энтероколит, колит.

• Атипичная форма — колит с запором.

По течению:

• Острое до 30 дней.

• Затяжное (до 4 мес.) – с клиническими проявлениями:

  • непрерывное;

  • рецидивирующее;

  • без клинических проявлений.

• Хроническое (более 4 мес.):

  • с клиническими проявлениями;

  • без клинических проявлений.

По степени тяжести НБК (нарушения биоценоза кишечника):

• I степень — легкая форма. Критерии: преобладание анаэробов, титр бифидофлоры не снижен или снижен незначительно, УПМ представлена не более чем 2 видами в титрах до 106.

• II степень — среднетяжелая форма. Критерии: количество анаэробов равно количеству аэробов, титр бифидофлоры снижен, появление атипичных форм кишечных палочек, повышение титров кокковых форм и других условно-патогенных микроорганизмов.

• III степень — тяжелая форма. Критерии: количество аэробов превышает количество анаэробов, резкое снижение титров бифидо- и лактобактерий вплоть до полного исчезновения, увеличение титров УПМ до 107 и выше, большое количество атипичных форм кишечной палочки.

Диагностика

• Анализ жалоб (жалобы на боль в животе, нарушение стула (диарею (частый жидкий стул), запоры) и др.) и анамнеза заболевания (когда (как давно) появились симптомы заболевания, связаны ли они с приемом каких-либо лекарственных препаратов, если да – в какой дозе, как долго они применялись и др.).

• Анализ анамнеза жизни (были ли у пациента какие-либо заболевания органов брюшной полости, опухоли, операции, принимает ли он постоянно какие-либо лекарственные препараты и др.).

• Лабораторные методы исследования:

  • Общий анализ мочи, крови, биохимический анализ крови с целью исключения патологии (нарушения, болезни) со стороны желудочно-кишечного тракта.

  • Бактериологический анализ кала для выявления состава микрофлоры кишечника, степени ее нарушения. Данный анализ проводится только в России, так как обладает очень низкой информативностью в связи с тем, что все патогенные (ненормальные) микроорганизмы остаются внутри стенки толстой кишки и не отражают истинную степень поражения кишечника.

  • Хромато-масс-спектрометрия – анализ позволяет выявить токсические (отравляющие) вещества в крови, моче.

  • Дыхательные тесты. Перед их проведением необходимо проинформировать пациента о важности соблюдения правил. К ним относятся: запрет на употребление углеводной пищи накануне вечером перед тестами (хлеба, мучных, макаронных изделий), исключение курения и физических нагрузок минимум за 2-3 часа перед тестированием, отказ от использования ополаскивателя для рта с антибактериальным (лечение инфекций) эффектом.

  • Тест с глюкозой (сахаром), после употребления которой при наличии избыточного бактериального роста в выдыхаемом воздухе обнаруживается водород (химический элемент).

  • Тест с ксилозой (углевод) основан на обнаружении меченого (помеченный) углекислого газа, который образуется в результате метаболизма (обмена веществ) микроорганизмов, которых много при синдроме избыточного бактериального роста.

  • Дыхательный тест для оценки содержания желчных кислот – основан на обнаружении углекислого газа в большом количестве в выдыхаемом воздухе.

  • Тест Шиллинга – проводится для оценки всасывания витамина В12. Пациент употребляет витамин В12, далее определяют, какое количество его вывелось с мочой. Если показатели снижены, это может свидетельствовать об избыточном бактериальном росте.

  • Интестиноскопия (обследование тонкого кишечника) с аспирацией (взятием на исследование) содержимого тонкой кишки и посевом аспирата на питательную среду. Концентрация микроорганизмов в тонком кишечнике больше уровня 105 клеток/мл – убедительное доказательство в пользу наличия синдрома.

• Инструментальные методы исследования:

  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости для выявления сопутствующие заболеваний.

  • Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) – осмотр слизистой оболочки пищевода, желудка и 12-перстной кишки с помощью специального оптического прибора – эндоскопа.

  • Рентгенография кишечника с контрастированием барием для выявления изменений кишечника.

• Консультация гастроэнтеролога.

Лечение

• Диетические рекомендации (стол №4). Необходимо:

  • исключить употребление алкоголя;

  • ограничить прием острой, жареной, копченой пищи;

  • ограничить употребление сладостей, квашеной капусты, так как эти продукты усиливают бродильные процессы (процессы брожения) в кишечнике;

  • ограничить прием продуктов, которые усиливают газообразование, — бобовых, газированных напитков, хлеба с отрубями и др.;

  • отказаться от перекусов, еды всухомятку, на бегу.

• Антибактериальные (для лечения инфекций), противогрибковые (для лечения грибковых заболеваний) препараты для лечения инфекции.

• Энтеросорбенты для выведения токсических (отравляющих) веществ.

• Поливитаминные препараты с микроэлементами.

• Ферментные препараты для улучшения пищеварения.

• Спазмолитики для снятия болевого синдрома.

• Препараты для восстановления микрофлоры кишечника (однако ни одно клиническое исследование не доказало эффективность этих групп препаратов):

  • симбиотики – содержат комбинацию из нескольких видов живых микроорганизмов;

  • пребиотики – содержат стимуляторы роста полезных микроорганизмов;

  • эубиотики и пробиотики – содержат живые микроорганизмы;

  • комплексные препараты.