Энтеровирусная инфекция. Клинические формы. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение

Клинические формы

• Герпангина — одна из частых форм энтеровирусной инфекции. Вызывают вирусы Коксаки А (типы 2,3,4,6,7,10) и Коксаки В (тип 3). Характерно наличие 2х синдромов — инфекционно-токсического (ИТС) и катарального. Начало острое. ИТС проявляется лихорадкой до 39-40, симптомами интоксикации — слабостью, головной болью, , однако самочувствие может оставаться и удовлетворительным. Лихорадка длится 2-5 дней. Катаральный синдром появляется к концу 1х-2х суток — покраснение дужек, язычка, задней стенки глотки. В течение 2х суток с начала болезни на миндалинах и дужках появляются серовато-белые элементы (папулы) до 2 мм в диаметре, количество которых варьирует от 4-5 до 20. Папулы вскоре превращаются в пузырьки диаметром 5 мм, которые вскоре лопаются, оставляя после себя эрозии (2-3 день болезни), покрытые сероватым налетом с красноватым венчиком по периферии. Эрозии заживают бесследно через 4-6 дней. Особенность катарального синдрома при энтеровирусной герпангине — отсутствие или слабая выраженность болевого синдрома. Боли в горле могут появиться только на стадии образования эрозий.

• Энтеровирусная экзантема (бостонская или эпидемичекая экзантема). Вызывается вирусами ECHO (типы 4, 5, 9, 12, 16, 18) и Коксаки (А-9, А-16, В-3). Характеризуется острым началом, появлением высокой температуры до 390 и симптомами интоксикации (слабость, мышечные боли, головные боли, боли в горле). Через 1-2 дня появляется сыпь на туловище, кинечностях, лице и стопах. По характеру она может быть кореподобной, краснухоподобной, скарлитиноподобной и петехиальной. Соответственно это может быть мелкопятнистая сыпь, мелкоточечная, пятнисто-папуллезная. В некоторых случаях возможно появление синдрома менингизма (головная боль, рвота, светобоязнь, невозможность наклона и поворота головы), а также сочетание этой формы с серозным менингитом.

• Серозный менингит — одна из распространенных форм при энтеровирусной инфекции. Вызывается вирусами Коксаки (А-2, 4, 7, 9), Коксаки В (типы 1-5), ECHO (типы 4, 6, 9, 11, 16, 30).
  Менингит начинается остро с появления озноба, повышения t до 39-40 (крайне редко t остается нормальной), появляются симптомы интоксикации. Через несколько часов или к концу суток появляется быстро нарастающая диффузная головная боль распирающего характера. У большинства больных несколько позже присоединяются тошнота, многократная рвота, бросаются в глаза гиперемия лица и двигательное возбуждение, повышенная чувствительность ко всем видам раздражителей. В течение первых 12-24 часов от начала заболевания менингитом формируется развернутая картина менингеального и общемозгового синдромов. Появляются и быстро нарастают менингеальные симптомы. Для больных характерна «поза легавой собаки». Сознание сначала сохранено, а затем сменяется состоянием оглушенности, стопора, комы. Нередко данные симптомы сопровождаются другими симптомами энтеровирусной инфекции — миалгии, сыпь на теле, поражение миокарда, ротоглотки. Длительность лихорадки и менингеального синдрома до 7 дней при своевременно начатом лечении. Иногда наблюдается вторая волна лихорадки. Анализ спинномозговой жидкости: вытекает под давлением, прозрачная, цитоз 200-300 клеток в 1 мкл, нейтрофилов до 50%, чаще преобладают лимфоциты.

• Эпидемическая миалгия. Вызывается вирусами Коксаки В (типы1-5), Коксаки А-9, ECHO (типы 1,6,9). Начало острое. Среди симптомов инфекционно-токсический синдром и синдром миалгии. На фоне высокой температура и симптомов интоксикации появляются мышечные боли (миалгии). Локализация — мышцы живота, нижних отделов грудной клетки, спины, конечностей. Особенность миалгий — их приступообразность, приступы продолжаются по 5-10 минут и повторяются через 20-30-60 минут. У 50% больных наблюдается вторая волна лихорадки. Часто есть и другие симптомы энтеровирусной инфекции (сыпь, поражение ротоглотки, увеличение лимфоузлов). Средняя продолжительность 7-8 дней, иногда вторая волна с повторными приступами.

• «Малая болезнь» (3-хдневная лихорадка, «летний грипп») может вызываться всеми типами энтеровирусов. Кратковременность (1-3 дня) и легкая выраженность (умеренная температура, слабость, миалгии, головокружение) характеризуют данную форму болезни. Часто маскируется под ОРВИ. Правильный диагноз устанавливается обычно только при вспышке энтеровирусной инфекции.
  Респираторная (катаральная) форма энтеровирусной инфекции вызывается многими типами энтеровирусов. По симптомам сходна с ОРЗ другой этиологии — температура сочетается с поражением верхних отделов дыхательных путей (фарингит, ларингит).

• Энтеровирусная диарея (вирусный гастроэнтерит) встречается и в детской, и во взрослой возрастной группе. На фоне высокой лихорадки (38-39) появляется жидкий стул от 2х до 10 раз в сутки, могут появляться боли в животе, общее недомогание, тошнота, рвота. Лихорадка длится в среднем неделю. Расстройство стула может быть единственным признаком заболевания.

• Энфефалитическая форма энтеровирусной инфекции встречается нечасто. Легкие формы проявляются лишь недомоганием, невыраженными головными болями и трудны для диагностики. Тяжелые формы могут сопровождаться судорожным синдромом, нарушением сознания, поражением отдельных черепно-мозговых нервов.

• Полиомиелитоподобная (спинальная) форма проявляется парезами и параличами, но по характеру протекает легче, чем полиомиелит с быстрым восстановлением двигательных функций.

• Энцефаломиокардит новорожденных вызывается вирусами Коксаки В (типы 2-5). Характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью (до 80%). На фоне высокой лихорадки ребенок становится сонливым, отказывается от еды, появляется судорожный синдром, цианоз кожных покровов, сердечная недостаточность.

• Эпидемический геморрагический конъюктивит Начинается остро с поражения одного глаза, затем поражается и второй глаз. У больного слезотечение, боязнь света, ощущение инородного тела в глазах. При осмотре кровоизлияния в конъюнктиву, отек век, слизисто-гнойное отделяемое. 

Диагностика

• Серологические методы — определение возбудителя в сыворотке крови. К ранним маркерам энеровирусной инфекции относятся IgА и IgМ, они определяют свежий антигенный стимул, а IgG сохраняются в крови переболевшего человека или несколько лет, или всю жизнь. Для диагностики энетреовирусной инфекции считается значимым нарастание титра свыше 4-кратного значения.

• Вирусологические методы — выявление вируса в фекалиях, ликворе, крови, слизистой носоглотки на культурах чувствительных клеток. Исследуют испражнения в течение 2 недель, в первые дни заболевания смывы из носоглотки, по показаниям ЦСЖ .

• Иммуногистохимические методы — выявление в крови больного антигенов к энтеровирусам. Наиболее доступные методы иммуногистохимии — являются иммунопероксидазный и иммунофлюоресцентный анализы.

• Молекулярно-биологические способы — определение фрагментов РНК энтеровирусов.

• Общий анализ крови — обычно СОЭ и число лейкоцитов в норме или немного повышена, редко бывает гиперлейкоцитоз, нейтрофилез, который в последующем сменяется на эозинофилию и лимфоцитоз.

• Основным важным диагностическим методом является 4-кратное нарастание титра антител в парных сыворотках, которые определяются с помощью РТГА и РСК. А также ПЦР со стадией обратной транскрипции — это быстрый анализ, с высокой специфичностью, чувствительностью.

Дифференциальный диагноз

• Герпангину от грибковых заболеваний (грибковый стоматит), от простого герпеса.

• Эпидемическую миалгию — от панкреатита, пневмонии плеврита, острого аппендицита, холецистита.

• Энтеровирусную лихорадку — от гриппа и ОРВИ другой этиологии.

• Серозный менингит у детей — от менингококкового, туберкулезного менингита, или серозных менингитов прочей вирусной этиологии.

• Паралитическую форму — от дифтерийных полирадикулоневритов или полиомиелита.

• Энтеровирусную экзантему — от скарлатины, кори, краснухи, аллергических реакций в виде сыпи.

• Гастроэнтерическую форму — от прочих острых кишечных инфекций, дизентерии, сальмонеллеза и пр.

• ЭВИ с поражением слизистой полости рта и зева, а также кожи должна проводится с заболеваниями, сопровождающимися появлением сходных элементов сыпи, и с заболеваниями, сопровождающимися поражением миндалин.

• Паралитическе формы ЭВИ проводят с острыми полирадикулонейропатиями, очаговым миелитом, ОВП неэнтеровирусной этиологии; ЭВ-экзантем — с экзантемами, имеющими место при иерсиниозе, краснухе, скарлатине, кори, аллергии; ЭВ-лихорадки — с ОРИ; герпетической ангины — с бактериальными ангинами; мезаденита — с абдоминальной хирургической патологией и др.

Лечение

Специфической терапии энтеровирусной инфекции не существует, лечение при этом заболевании симптоматическое.

Терапия в легких случаях:

• Противовирусные препараты, действующие на вирусный капсид. Плеконарил (Pleconaril) встраивается в гидрофобный участок белка капсида VP1 и нарушает репликацию и «раздевание» ЭВ.

• Ингибирование вирусных протеаз.

• Противовирусные средства, угнетающие репликации РНК.

• Инфузионную терапию — внутривенно вводят солевые растворы, глюкозу, витамины.

• Антибактериальные препараты (при присоединении бактериальной инфекции).