Герпетическая инфекция (ВПГ I-II). Классификация и характеристика клинических форм болезни. Диагностика. Лечение. Герпетическая инфекция у новорожденных

Клиническая классификация

Выделены следующие формы инфекции, вызванной вирусом простого герпеса (ВПГИ):

1. По продолжительности присутствия вируса в организме:

   • непродолжительная циркуляция ВПГ в организме:

     • острая форма;

     • инаппарантная (бессимптомная) форма.

   • длительная персистенция ВППГ в организме:

     • латентная форма;

     • хроническая форма (с рецидивами);

     • медленная форма инфекции.

2. По механизму заражения:

   • врожденная;

   • приобретенная:

   • первичная;

   • вторичная (рецидивирующая).

3. По распространенности процесса:

   • локализованная;

   • распространенная;

   • генерализованная.

4. По клинике и локализации патологического процесса:

   • типичные формы:

     • герпетические поражения слизистых оболочек ЖКТ (стоматит, гингивит, фарингит и др.);

     • герпетические поражения глаз: (офтальмогерпес, коньюнктивит, кератит, иридоциклит);

     • герпетические поражения кожи (герпес губ, крыльев носа, лица, рук, ягодиц и т. д.);

     • генитальный герпес (поражение слизистых оболочек полового члена, вульвы влагалища, цервикального канала, промежности и т. д.);

     • герпетические поражения нервной системы (менингит, энцефалит,менингоэнцефалит, неврит и т. д.);

     • висцеральный герпес (пневмония, гепатит, эзофагит, сепсис).

   • атипичные формы:

     • абортивная;

     • отечная;

     • зостериформный простой герпес;

     • герпетиформная экзема;

     • Капоши (варицеллиформный пустулез Капоши);

     • язвенно-некротическая;

     • геморрагическая;

     • геморрагически-некротическая.

Клиническая картина

В 90% случаев приобретенная герпетическая инфекция протекает бессимптомно, при манифестном течении выделяют периоды: инкубационный (4-5 дней), начальный (продромальный), разгара (развития болезни), угасания (клинического выздоровления).

1. Герпетические поражения кожи:

   • в начальном периоде синдром интоксикации, повышение температуры тела, появление жжения и зуда в местах будущих высыпаний;

   • в периоде разгара появляется характерная сыпь, состоящая из везикул, наполненных серозной жидкостью; везикулы обычно располагаются группами на фоне гиперемии и отечности кожи, локализуясь в области каймы губ и крыльев носа, реже — на щеках, лбу, ушах, ягодицах, задней и внутренней поверхности бедер, предплечьях, кистях;

   • через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет, они вскрываются, после вскрытия везикул образуются мокнущие эрозии, которые вскоре покрываются бурыми корочками и эпителизируются; корочки отторгаются, оставляя пигментацию; воспалительный процесс разрешается в течение 10-14 дней.

   1. Атипичные формы кожного герпеса:

      • Абортивная — эритематозный (эритема и отек ограниченного участка кожи без формирования пузырьков. К этой форме ГИ относятся и случаи появления субъективных ощущений (боль, жжение, чувство распирания), но без появления какой-либо сыпи.

      • Отечная — выраженный локализованный отек подкожной клетчатки, резкая гиперемия и малозаметные или невыявляемые везикулы (чаще — на мошонке, губах, веках).

      • Зостериформный герпес — высыпания располагаются по ходу нервных стволов, напоминая опоясывающий герпес (herpes zoster), однако болевой синдром отсутствует или выражен незначительно.

      • Геморрагическая — везикулы имеют кровянистое содержимое, часто с последующим изъязвлением и рубцеванием. Развитие этой формы ГИ может быть связано как с наличием достаточно выраженного иммунодефицита, так и с нарушением первичного (тромбоцитарно-сосудистого) гемостаза.

      • Язвенно-некротическая — маркер тяжелой иммуносупрессии; язвы образуются на месте везикул, постепенно увеличиваются в размерах, достигают 2 см и более в диаметре, позже они сливаются в обширные язвенные поверхности с неровными краями, дно язв некротизируется, покрывается серозно-геморрагической жидкостью, при присоединении бактериальной флоры — гнойным отделяемым; кожные поражения сохраняются в течение нескольких месяцев, обратное развитие с эпителизацией язв и рубцеванием происходит медленно, с последующим образованием рубцов.

2. Грпетические поражения слизистых — гингивостоматит — чаще встречается у детей раннего возраста; начало острое, с подъема температуры тела до 39°С, симптомов интоксикации, увеличения регионарных л.у.; на гиперемированных, отечных слизистых щек, языка, десен, неба, небных миндалинах и задней стенке глотки возникают одиночные (при первичной инфекции) или сгруппированные (при рецидивирующей) пузырьки, появляются слюнотечение, боль в местах высыпаний; выздоровление наступает через 2—3 нед.; рецидивы наблюдаются у 40-70% больных и протекают обычно без выраженной лихорадки и интоксикации.

3. Поражение глаз: первичный офтальмогерпес — развивается чаще у детей 6 мес – 5 лет, протекает тяжело, часты сочетание кератоконъюнктивита с распространенными поражениями кожи век, а также слизистых полости рта; рецидивирующий офтальмогерпес протекает в виде блефароконъюнктивита, везикулезного и древовидного кератита, рецидивирующей эрозии роговицы, эписклерита, иридоциклита.

4. Поражение половых органов (урогенитальный герпес) — одна из наиболее частых клинических форм герпетической инфекции у взрослых, первичная инфекция иногда протекает в виде острого некротического цервицита (симптомы интоксикации, дизурические явления, боли в нижних отделах живота, увеличение и болезненность паховых л.у., симптомы вагинита, цервицита и уретрита у женщин, уретрита и простатита у мужчин), характерно двухстороннее распространение сыпи на наружных половых органах, элементы сыпи полиморфны в виде везикул, пустул, поверхностных болезненных эрозий, претерпевающих характерную для герпетического поражения эволюцию.

5. Поражение НС — локализованные и распространенные формы заболевания протекают в виде ганглионеврита (черепного, сакрального, черепно-сакрального), радикулоневрита, радикулоганглионеврита, которые могут сопровождаться типичными высыпаниями.

По распространенности герпетической инфекции различают:

1. Локализованные формы — высыпания пузырьков ограничиваются местом внедрения вируса (преимущественно на коже или слизистых), общее состояние больных нарушается незначительно, температура тела нормальная или субфебрильная.

2. Распространенные формы — процесс распространяется от места первичной локализации, отмечается появление на новых участках кожи типичных герпетических везикул, которые могут сливаться и образовывать пузырьки больших размеров, покрытые коркой; температура тела может повышаться до 39-40°С, наблюдается выраженный синдром интоксикации, увеличение регионарных л.у.

3. Генерализованные формы — протекающие с поражением ЦНС (в виде энцефалита, серозного менингита, миелита), внутренних органов (чаще печени), диссеминированными поражениями (в виде выраженной лихорадки, интоксикации, ДВС-синдрома, поражения многих внутренних органов).

ВГИ

Заболевание может проявляться в виде:

1. SEM – синдрома («skin, eyes and/or mouth») с поражением кожи, глаз и, возможно, слизистой полости рта. Без своевременного назначения противовирусной терапии эта форма легко переходит в одну из двух других с более тяжелым течением.

2. ГГИ, при которой поражаются внутренние органы и у 67-75% детей – ЦНС.

3. Герпетический энцефалит/менингоэнцефалит (с поражением кожи у 2/3 детей).

Инкубационный период ГИ, приобретённой новорождённым от 2 до 30 суток.

Клиническая картина характеризуется синдромами поражения разных органов и систем:

• респираторного тракта (по типу ОРИ);

• кожи и слизистых оболочек;

• ЦНС (угнетение рефлексов новорождённого, особенно — сосания и глотания, гипертензионно-ликворный синдром, гипотония, гопорефлексия, апноэ, нарушение терморегуляции, судорожный синдром и т.д.);

• внутренних органов (гепатит, гепатолиенальный синдром, пневмония или пульмонит, панкреатит, миокардит, нефрит, надпочечниковая недост. и др.);

• ДВС-синдромом (геморрагическая сыпь, повышенная кровоточивость из эрозий, носа, ушей, в местах инъекций, дегтеобразный стул).

Приобретенная ГИ у новорожденных часто проявляется на 6-8-е сутки с признаками ОРИ, а спустя 1-3 суток – высыпаниями на коже.

• Локализованные поражения кожи, слизистой проявляются на 8—11-е сутки после рождения, единичными/групповыми везикулярными высыпаниями, чаще — на коже лица и конечностей. Везикулы быстро вскрываются, и на их месте образуются мелкие эрозии. Может возникать пятнистая эритема разных размеров. Поражения глаз проявляются кератоконьюнктивитом и/или хориоретинитом.

• Герпетический стоматит — чаще поражается слизистая оболочка неба, реже — на дёсен, нёбных дужек, языка. Эрозии на слизистой оболочке полости рта эпителизируются на 4—8-е сутки.

• ЦНС поражается у 1\3 новорождённых, что проявляется в основном на 15—17-й день жизни и характеризуется высокой летальностью (от 30 до 50—70%). Примерно у половины выживших детей остаются выраженные изменения со стороны ЦНС.

Приобретенная ГГИ у новорожденных в большинстве случаев (примерно у 70% детей) протекает с одновременным поражением ЦНС и внутренних органов. Летальность в данном случае, по некоторым данным, может достигать 80—90 % и к абсолютной при отсутствии специфической химиотерапии. Примерно 20% новорожденных с этой формой инфекции могут отсутствовать ее кожные проявления, что затрудняет диагностику.

Диагностика

• Исследование содержимого везикул в методом иммунофлюоресценции, крови на антиген вируса простого герпеса (далее ВПГ) 1-2 типа.

• Анализ крови на антитела к ВПГ (на 7-10 день болезни).

Лечение

• Ацикловир 10-15 мг/кг (разовая доза) 3 раз в сутки в/в — 5-7 дней.

• Смазывание элементов сыпи мазью с ацикловиром 3 раза в сутки.

• При нагноении элементов сыпи показаны антибиотики цефалоспоринового ряда: цефтриаксон 80–100 мг/кг/сутки на 1-2 введения или цефотаксим в/в 150–200 мг/кг/сутки на 3-4 введения или цефепим в/в 150 мг/кг/сут на 3 введения в сутки.

Профилактика

В случае рождения ребенка от инфицированной матери необходимо соблюдать следующие профилактические меры:

• новорожденные, родившиеся от матерей с первичной ГИ, должны быть изолированы как от матерей с клинической манифестацией инфекции, так и от других новорожденных;

• если мать принимает АЦ, ребенок может находиться вместе с ней и получать ее грудное молоко, при этом мать должна соблюдать правила личной гигиены;

• новорожденный ежедневно должен тщательно обследоваться врачом с целью выявления признаков манифестации ГИ, на 2-е, 5-е и 12-е сутки у младенца берутся тампоном соскобы со слизистых оболочек глаз, полости рта и носоглотки для вирусологического обследования;

• тщательное соблюдение противоэпидемического режима в медицинских учреждениях (дезинфекция палат, белья, стерилизация инструментария и средств индивидуального ухода).