Грипп. Клиническая картина токсической формы, диагностика, осложнения. Лечение гриппа

Степени тяжести гриппа:

• легкая форма — слабо выра­женный синдром интоксикации (уме­ренная головная боль, снижение аппетита, ребенок становится капризным), темпе­ратура тела до 38,0-38,5°С, незначительные катаральные явления в виде заложенно­сти носа и редкого сухого кашля;

• среднетяжелая форма — умеренно выраженная интоксикация (головная боль, головокружение, боли в мышцах и глазных яблоках, слабость, вя­лость, сонливость), температура тела до 39-39,5°С, катаральный синдром — скудное серозное отделяемое из носовых ходов, чихание, сухой мучительный кашель с болями за грудиной;

• тяжелая (токсическая) форма — выраженные симптомы интоксикации (вплоть до менингеального, энцефалического или геморрагического синдромов), лихорадка до 39,5-40°С и более, у части — респиратор­ный инфекционный токсикоз;

• гипертоксическая форма — встречается редко, характерно внезапное начало, молниеносное течение с развитием менингеального, энцефалического и геморрагического синдромов, респираторного токсикоза 2-3-й степени уже в первые часы заболевания, слабо выраженный катаральный синдром.

Клиническая картина

• I степень — компенсированная; вследствие гиперсимпатикотонии возни­кает нарушение периферического крово­тока (из-за спазма сосудов кожи, печени, почек) и централизация кровообращения, что клинически проявляется гипертер­мией, тахикардией, нормальным или повышенным АД; ирритативные нарушения сознания (воз­буждение, беспокойство) сменяются сопорозными (адинамия, заторможенность); возможны гиперрефлексия, судорожная готовность, кратковременные генерализо­ванные судороги; отмечают бледность ко­жи с мраморным рисунком, цианотичную окраску слизистых и ногтевых лож, холодные на ощупь конечности; диу­рез снижен, могут появиться геморрагии; положительная реакция на введение сосудорасширяющих препаратов: исчезают бледность и мра-морность кожи, увеличивается диурез.

• II степень — субкомпенсированная; у больных наблюдается парез сосудов, повышается проницаемость сосудистой стенки, усиливается ликворопродукция, развиваются интерстициальные отеки, отек головного мозга; клинически среднемозговая (диэнцефальная) кома, гиперрефлексия, мышечная гипертония, тонико-клонические судоро­ги, стойкая гипертермия; бледность и мраморность кожи не исчезают после введения сосудорасширяющих средств, отмечаются акроцианоз, олигурия, та­хикардия, глухость сердечных тонов. АД снижено, однако систолическое не ниже 70 мм рт. ст.; воз­можны носовые кровотечения, микроге­матурия, рвота «кофейной гущей».

• III степень — декомпенсированная; вследствие циркуляторной гипоксемии происходит повреждение клеточных мем­бран; развиваются отек-набухание головного мозга, стойкие некупирующиеся су­дороги, мышечная атония, арефлексия; отсутствует ответ на болевые раздражи­тели и реакция зрачков на свет; кожа бледно-цианотичная; характерны симп­том «белого пятна» и анурия, систолическое АД ниже 70 мм рт. ст.; отмеча­ются брадикардия, патологические ритмы дыхания, кровоточивость из мест инъекций, геморрагическая сыпь; стволовая кома характе­ризуется нарушением функций жизненно важных органов (сердца, легких, почек, печени).

Осложнения

Специфические осложнения, обусловленные непосредственным действием вируса (гриппозной инфекцией):

• Токсический геморрагический отек легких — на фоне выраженной интоксикации появляется одышка, нарастает цианоз, в мокроте появляется примесь крови, аускультативно большое количество разнокалиберных хрипов, удлиненный выдох в обоих легких; постепенно одышка нарастает, падает АД, развивается тяжелая дыхательная недостаточность, заканчивающаяся летально.

• Ложный круп — отек голосовых связок и рыхлой клетчатки подскладочного пространства с рефлекторным спазмом гортани, возникающий почти исключительно у детей, клинически проявляется внезапно наступающим обычно ночью приступом инспираторной одышки (удлиненного шумного вдоха), дисфонией (хриплый голос), лающим кашлем, общим беспокойством; при нарастании обструкции усиливается одышка, прогрессирует цианоз, артериальная гипоксемия и гиперкапния, заканчивающиеся коматозным состоянием.

• Отек мозга с вклинением — возникает в разгар тяжелого течения гриппа из-за нарушения ликвородинамики при поражении сосудов арахноидальной оболочки, клинически упорнейшая головная боль, стойкая некупирующаяся гипертермия с последующей потерей сознания, судорогами и смертью.

• Кровоизлияния в вещество головного мозга — данное осложнение возникает чаще при наличии в анамнезе некорригируемой артериальной гипертензии, атеросклероза, сопровождается появлением очаговой неврологической симптоматики.

• Синдром Гийена-Барре — генез точно неизвестен (предполагается инфекционно-аллергический), клинически проявляется развитием восходящего паралича периферических мышц конечностей при сохранении поверхностной чувствительности, в ликворе определяют белково-клеточную диссоциацию.

• Синдром Рея — острая энцефалопатия и жировая дегенерация внутренних органов, чаще связан с гриппом А, встречается у детей до 16 лет на фоне приема аспирина (поэтому аспирин детям ПРОТИВОПОКАЗАН); клинически характерно на фоне стихания проявлений гриппа внезапное появление рвоты, повышенная возбудимость, крайняя раздражительность, агрессивность, сменяющиеся через несколько часов комой, у трети больных — увеличение печени без желтухи, характерно повышение активности трансаминаз и увеличение концентрации аммиака в крови в сочетании с гипогликемией.

• Синдром внезапной смерти — возникает на высоте гриппа, обусловлен острым поражением капиллярной сети.

• Поражения миокарда (миокардиты, инфекционно-аллергические эндокардиты и др.).

• Бронхиальная астма — может возникнуть из-за сенсибилизации организма вирусом и продуктами распада клеток, инфицированных вирусом, впоследствии проявляется приступами удушья, особенно при частых ОРВИ.

• Гломерулонефрит — может возникнуть через 1-2 мес после перенесенного гриппа из-за предшествующей сенсибилизации почек вирусом, его АГ и иммунными комплексами.

Основные осложнения, обусловленные вторичной микрофлорой (суперинфекцией или активацией хронического очага инфекции в организме):

• Пневмония — возникает при присоединении на фоне гриппа бактериальной флоры, вначале характерна длительная лихорадка более 5 дней или возникновение второй температурной волны после кратковременной нормализации температуры тела, отсутствие динамики гриппа (сохраняется выраженная слабость, потливость, ознобы, одышка), затем присоединяется кашель с отделением слизисто-гнойной или кровянистой мокроты, иногда — боли в груди, аускультативно выявляются мелкопузырчатые влажные хрипы, крепитация, воспалительные изменения в крови.

• Различные ЛОР-заболевания (острый синусит или обострения хронических, отит, фарингит и др.), обусловленные присоединением вторичной инфекции.

Диагностика гриппа:

• Характерные опорные клинико-диагностические признаки: эпидемический подъем заболевае­мости в зимне-весенний период; острое, внезапное начало; выраженный синдром интоксика­ции, достигающий максимального разви­тия в первые-вторые сутки болезни; выраженная (39,0° С и выше) непродолжительная лихорадка, достигаю­щая максимума в первые-вторые сутки бо­лезни; катаральный синдром умеренный, развивается на вторые-третьи сутки бо­лезни; проявляется преимущественно трахеитом.

• Выявление вирусных АГ в клетках цилиндрического эпителия верхних дыхательных путей методом иммунофлуоресцентного и иммуноферментного анализов (экспресс-диагностика).

• Серологические реакции (РТГА, РРГ) для выявления специфических АТ в парных сыворотках, взятых с интервалом 10-14 дней (диагностически значимо 4-кратное и более нарастание титра).

• Вирусологическая диагностика гриппа (выделение вируса в развиваю­щихся куриных эмбрионах) — трудоем­кая и продолжительная по времени, применяется только в научных целях.

• ОАК: лейкопения, лимфоцитоз, нормальное СОЭ.

Лечение

• Этиотропная терапия: Ремантадин внутрь (при доказанной чувствительности циркулирующих штаммов к ремантадину) детям: 7-10 лет — 50 мг 2 раза в сутки, 11-14 лет — 50 мг 3 раза в сутки.

• При гриппе А(H1N1): Озельтамивир внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней: до 1 мес. — 2 мг/кг 1-3 мес. — 2,5 мг/кг, 3-12 мес. — 3 мг/кг, старше 12 месяцев: до 15 кг — 30 мг, 15-23 кг — 45 мг.

• При присоединении бактериальной инфекции а/б терапия : Амоксициллин внутрь 30-50 мг/кг/сут в 3 приема.

• Спрей назальный 0,65% натрия хлорида детям до 3 лет по 1 дозе, старше 3 лет по 2 дозы в каждый носовой ход 3-4 раза в сутки.