Инфекционный мононуклеоз. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика. Лечение
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
Инфекционный мононуклеоз (ИМ, болезнь Филатова, моноцитарная ангина) — острая антропонозная инфекционная болезнь с аспирационным механизмом передачи возбудителя, вызываемая вирусом Эпштейна-Барр, характеризующаяся циклическим течением, лихорадкой, генерализованной лифаденопатией, тонзиллитом, гепатолиенальным синдромом и характерными изменениями гемограммы.
Этиология:
В-лимфотропный вирус Эпштейна-Барр (вирус герпеса человека типа 4); имеет сложную антигенную структуру: капсидный (VCA), ядерный (ЕВNА), ранний (ЕА), мембранный (МА) антигены, к каждому из которых у человеке образуются АТ (используется в диагностике болезни).
Эпидемиология:
Источник — человек, больной ИМ или другими формами ВЭБ-инфекции, носители, у которых вирус периодически появляется в слюне (чаще лица с ВИЧ); пути передачи — воздушно-капельный, реже — со слюной (при поцелуях), контактно-бытовой (через предметы обихода), половой, гемотрансфузионный, интранатальный; восприимчивость человека к ВЭБ высокая, к 40 годам практически все люди инфицированы.
Патогенез :
инфицирование человека и внедрение вируса в эпителий слизистой полости рта, языка, слюнных протоков и лимфоидные образования носоглотки. Здесь происходит первичное размножение вируса, сопровождающееся цитолизом инфицированных клеток;
попадание вируса по лимфатическим путям в регионарные лимфатические узлы. Там вирус поражает, в первую очередь, В-лимфоциты и дендритные клетки. Это сопровождается гиперплазией лимфоузлов;
вирусемия с генерализацией вируса и развитием системного поражения лимфоидной ткани (а иногда — и других органов: ЦНС, сердца, легких и т.д.);
формирование специфического противовирусного иммунитета, что, в зависимости от его эффективности, может привести к:
выздоровлению (т.е. развивается пожизненная персистенция ВЭБ без клинических проявлений инфекции);
переходу ВЭБИ в хроническую активную форму с различными вариантами клинической манифестации или развитием ВЭБ-ассоциированных хронических заболеваний (об этом речь пой дет ниже).
В зависимости от клинических проявлений выделяют типичную и атипичную формы ИМ. Типичная включает все (или почти все) симптомы, характерные для ИМ, атипичные — 2-3 симптома (иногда даже один). В последнем случае диагноз ставится на основании соответствующих лабораторных данных. Некоторые авторы атипичный ИМ делят на бессимптомный (субклинический), стертый и висцеральный.
По степени тяжести выделяют:
легкую;
среднетяжелую;
тяжелую формы.
Наиболее информативными показателями тяжести, видимо, являются следующие: уровень максимальной температуры, продолжительность лихорадки, степень увеличения лимфатических узлов, печени, селезенки, выраженность и длительность сохранения аденоидита, характер поражения миндалин, уровень лейкоцитов и атипичных мононуклеаров в общем анализе крови.
По длительности заболевания можно выделить:
острое (до 3 месяцев);
затяжное (от 3 до 6 месяцев);
хроническое (более 6 месяцев) течение ИМ.
Клиника ИМ:
Инкубационный период около 1 недели (от 5 до 43 дней).
Начало заболевания чаще постепенное (увеличиваются л.у., появляется субфебриллитет, недомогание, головная боль, через несколько дней — боли в горле), реже острое (появляется лихорадка до 38-39°С, недомогание, головная боль, легкие катаральные явления, затем увеличиваются л.у., присоединяются боли в горле).
Лихорадка неправильного типа, максимально выражена ко 2-4-му дню болезни (как и симптомы интоксикации), длится 1-3 недели.
Симметричная лимфаденопатия — наблюдается практически всегда; наиболее часто увеличены латеральные шейные л.у. (видны на глаз), реже — углочелюстные, подмышечные, паховые, кубитальные; л.у. от 1-2 до 3-5 см в диаметре, умеренно болезненны, плотновато-эластической консистенции, не спаяны между собой и с окружающими тканями, никогда не нагнаиваются, ткани вокруг них могут быть отечны; через 2-3 недели размеры л.у. сокращаются, они уплотняются.
Катаральный тонзиллит — миндалины умеренно гиперемированы, отечны (иногда вплоть до того, что смыкаются по средней линии, затрудняя дыхание), в разгар болезни возможны лакунарная и фолликулярная ангины с образованием налетов, которые держатся в течение 3-7 сут; в процесс часто вовлекается все лимфоглоточное кольцо.
Макуло-папулезная (кореподобная), реже — розеолезная, папулезная, петехиальная экзантема — у ¼ больных; появляется на 3-5 день болезни, держится 1-3 дня и бесследно исчезает без новых высыпаний.
Гепатоспленомегалия — у большинства больных, появляется с 3-5-го дня болезни, держится до 3-4 нед и более; гепатомегалия может сопровождаться желтушностью кожи и склер, потемнением мочи, изменениями в БАК (повышение связанного билирубина, трансфераз, щелочной фосфатазы).
Диагностика ИМ:
ОАК: в первые дни болезни — умеренный лейкоцитоз (12-20×109/л), лимфомоноцитоз, нейтропения, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ; затем появляются атипичные мононуклеары (клетки с круглым, как у лимфоцита, ядром и широкой, как у моноцита, базофильной цитоплазмой), базофилы, моноциты (общее количество одноядерных клеток достигает к концу 1-ой недели болезни 80-90%); мононуклеары обнаруживаются обычно 2-3 недели; для постановки диагноза ИМ атипичные мононуклеары должны составлять не менее 10% и выявляться в 2-х анализах крови, взятых с интервалом 5-7 суток.
Серологические реакции:
обнаружение специфических АТ методами ИФА и РИФ (с первых дней болезни можно обнаружить IgM-АТ к капсидному АГ, позже — к раннему АГ);
обнаружение ДНК ВЭБ в полимеразной цепной реакции;
определение гетерологичных АТ в реакциях Гоффа-Бауэра (РА эритроцитов лошади), Пауля-Буннеля (РА бараньих эритроцитов).
Дифференциальная диагностика ИМ:
ОРВИ у больных ОРВИ более выражен катаральный синдром (кашель, обильные серозные выделения из носа, конъюнктивит), не характерны гепатоспленомегалия и шейный лимфаденит, в ОАК атипичные мононуклеары определяются редко и в незначительном количестве (до 10%), гетеросерологические реакции отрицательные, специфические АТ к ВЭБ отсутствуют.
Стрептококковой ангина: лихорадка менее длительная, носовое дыхание не нарушено, гепатоспленомегалия отсутствует; отмечается быстрый эффект от АБТ; в ОАК лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ, атипичные мононуклеары отсутствуют.
Дифтерии зева: фибринозная пленка на небных миндалинах плотная, беловато-желтого цвета, гладкая, блестящая, трудно снимается, может распространяться на дужки и мягкое небо; при токсической дифтерии зева выявляют сладковато-приторный запах изо рта, отек зева и подкожной клетчатки шеи. У больных инфекционным мононуклеозом отсутствует соответствие между выраженностью поражения ротоглотки и степенью увеличения лимфатических узлов (при слабых изменениях в ротоглотке возможно значительное увеличение лимфоузлов); более длительная лихорадка; наблюдается гепатоспленомегалия; в периферической крови увеличено количество атипичных мононуклеаров.
Эпидемическим паротит: отмечается увеличение околоушных слюнных желез, возможно поражение поджелудочной железы, ЦНС, других органов и систем. Слюнные железы умеренно болезненные при пальпации, тестоватой консистенции, в отличие от плотных, мало болезненных, множественных, резко увеличенных передних и задних лимфатических узлов шеи при инфекционном мононуклеозе. При эпидемическом паротите отсутствуют воспалительные явления в рото- и носоглотке, гепатоспленомегалия, а также характерные изменения в периферической крови.
Заболевания, сопровождающимися мононуклеозоподобным синдромом (ВИЧ-инфекция, псевдотуберкулез, аденовирусная и цитомегаловирусная инфекции), гепатоспленомегалией (вирусные гепатиты, малярия, лейкоз, лимфогранулематоз), а в ряде случаев — с инфекционными экзантемами.
Лечение ИМ:
При обструкциии дыхательных путей в следствие увеличения лимфоидной ткани, цитопении, поражении ЦНС: глюкокортикостероиды: преднизолон внутрь 1-2 мг/кг/сут в течение 7-10 дней.
При наличии признаков присоединения бактериальной инфекции, воспалительных изменений в общем анализе крови, явлениях отита, синусита: антибактериальная терапия (Цефтриаксон по 50-70 мг/кг/сут 1-2 раза в/в или в/м, или Линкозамиды: линкомицин 30 — 60 мг/кг/сут в/м на 3 — 4 введения в течение 5-7 дней).
Противопоказано применение аминопенициллинов (амоксициллин, ампициллин).