Хламидийная инфекция у детей. Этиология, эпидемиология, клиника, диагностика и дифференциальный диагноз. Лечение

Этиология

Хламидия — грамотрицательная неподвижная кокковидная бактерия из семейства Chlamydiaceae; облигатный внутриклеточный патоген, имеющий уникальный внутриклеточный механизм существования, позволяющий выживать в неблагоприятных условиях и длительно персистировать в организме хозяина. В геноме хламидии содержится РHК и ДHК.

Эпидемиология

Хламидийные инфекции распространены повсеместно. C. trachomatis встречается только среди людей. C. pneumoniae и C. psittaci обнаружены у людей и различных животных.

Источниками хламидийной инфекции являются:

• больной человек, в том числе имеющий бессимптомные формы;

• здоровые носители;

• реконвалесценты, в том числе после курса антимикробной терапии.

Механизм передачи:

• капельный;

• контактный;

• гемоконтактный.

Пути передачи:

• воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре);

• воздушно-пылевой (менее распространен);

• контактно-бытовой (через загрязненные руки и предметы);

• вертикальный (трансплацентарно и интранатально в результате аспирации околоплодных вод или при попадании возбудителя на слизистые оболочки).

Клиническая картина

Клинические проявления неонатального хламидиоза:

• Одной из наиболее часто встречающихся форм хламидийной инфекции у новорожденных является конъюнктивит. Клинические признаки заболевания могут отмечаться сразу после рождения, после 3 дня жизни, на второй неделе и спустя 5-6 недель. 

• Основным клиническим проявлением заболевания является появление слизистого, а затем и слизисто-гнойного отделяемого. Конъюнктивиты и блефариты характеризуются торпидным, вялым течением, носящим затяжной и рецидивирующий характер, поражением обоих глаз, отсутствием лихорадочной реакции. Бактериоскопическое исследование можно выполнять непосредственно в клинических лабораториях больниц. Оно заключается в окраске мазков по методам Романовского позволяющим дифференцировать как бактериальные возбудители, так и внутриклеточные включения C. trachomatis. 

• Осложнением хламидийных конъюнктивитов могут быть увеиты с острым течением с быстрым снижением зрения, часто переходящие в хронические, рецидивирующие, плохо поддающиеся лечению.
  При конъюнктивитах могут наблюдаться слизисто-гнойные риниты (до 60%, которые развиваются в результате распространения хламидийной инфекции через слезно-носовой проток), при этом в отделяемом секрете выявляются C.trachomatis. 

• Респираторный хламидиоз — бронхиты, пневмонии.В настоящее время признана роль C.trachomatis в развитии неонатальной пневмонии. У новорожденных, заразившихся от матерей в интранатальных период, через 2-12 недель после родов развиваются поражения респираторной системы вплоть до пневмонии. 

• Клинические особенности хламидийной пневмонии у новорожденных и детей первых месяцев жизни:

  • преобладание в клинической картине поверхностного тахипноэ, отчетливого пароксизмального кашля, дыхательной недостаточности;

  • признаки хронической внутриутробной гипоксии и пренатальной гипотрофии;

  • симптомы интоксикации (изменение цвета кожных покровов, снижение аппетита);

  • признаки токсической кардиопатии (склонность к тахикардии, глухость сердечных тонов, диффузные изменения обменно-восстановительных процессов в миокарде по данным ЭКГ);

  • отсутствие повышения температуры тела;

  • скудные физикальные данные (отсутствие локальных физикальных изменений, или при аускультации чаще выслушиваются рассеянные мелкопузырчатые хрипы и крепитация;

  • наличие на рентгенограмме грудной клетки двусторонних, симметричных, диффузных интерстициальных и мелкоочаговых инфильтратов;

  • толерантность к традиционной терапии.

Фетальный гепатит.
При генерализованных формах хламидийной инфекции возможно поражение печени в виде фетального гепатита. Известно, что хламидии активно стимулируют фибриллогенез. Склеротические изменения в печени затрагивают желчные протоки и вызывают их атрезию. Вероятно, хламидиоз вносит определенный вклад в развитие подобных тканевых пороков.

Поражение центральной нервной системы.
С первых суток жизни у всех обследованных детей отмечаются отмечаются вялое сосание, частые срыгивания. Восстановление массы тела задерживается, часто развивается гипотрофия. Распознавание хламидийной инфекции у новорожденных представляет значительные трудности, поскольку клиническая картина заболевания часто расценивается как следствие перенесенной ребенком гипоксии и черепно-спинальной травмы или течение менингита или менингоэнцефалита, которые не имеют специфических клинических признаков.

Гастроэнтериты и гастроэнтеропатии.
Гастроэнтеропатии относятся к редким формам проявления хламидийной инфекции у новорожденных. Как правило, заболевание проявляется редко, только кишечным синдромом и сопровождается развитием конъюнктивита. Развившаяся гастроэнтеропатия может симулировать клинику высокой кишечной непроходимости и нуждается в проведении тщательного дифференциального диагноза.

Диагностика

• Культуральный метод — золотой стандарт диагностики хламидийной инфекции, который, однако, имеет ограничения в виде технической сложности культивирования хламидий, ограниченной доступности и невысокой производительности, а при диагностике пситтакоза представляет биологическую опасность вследствие высокой контагиозности возбудителя. Данный метод может проводиться только в специализированных лабораториях и является наиболее трудоемким, длительным и дорогостоящим. Тем не менее культуральный метод диагностики урогенитального хламидиоза является одним из ведущих с чувствительностью 80–85% и специфичностью 100%. В случаях заболевания, вызванных C. trachomatis, лишенной участка плазмидной ДНК, данный метод является основным, поскольку этот участок — мишень для полимеразной цепной реакции (ПЦР), наиболее часто используемой в диагностике. Кроме того, культуральный метод незаменим при оценке антибиотикочувствительности и эффективности проведенного лечения. Для диагностики птичьего и респираторного хламидиоза культуральный метод рутинно не используется.

• Иммунологические методы включают различные методики, в основе которых лежит определение специфических антител или антигенов микроорганизмов. Для диагностики хламидиозов были разработаны различные серологические реакции: реакция иммунофлюоресценции, реакция непрямой иммунофлюоресценции, реакция связывания комплемента, реакция непрямой гемагглютинации, иммуноферментный анализ (ИФА), микроиммунофлюоресценции (МИФ). Наиболее часто используемым и доступным методом диагностики является ИФА.

• Серодиагностика инфекций, вызванных C. pneumoniae. При первичной инфекции IgM появляются через 2–3 недели от начала заболевания и, как правило, исчезают через 2–6 месяцев. Определение IgM в сыворотке крови может не указывать на острую или текущую инфекцию, а являться в течение какого-то времени следствием перенесенного ранее заболевания. При повторном инфицировании IgM могут отсутствовать или определяться в низком титре. IgM к C. pneumoniae часто обнаруживаются у здоровых лиц, что свидетельствует о бессимптомных формах инфекции.

• Молекулярно-генетические методы диагностики основаны на выявлении последовательности нуклеиновых кислот микроорганизмов. ПЦР в реальном времени (real-time PCR) — сегодня важнейший метод диагностики респираторного, врожденного и урогенитального хламидиоза. Он является быстрым, высокоспецифичным, высокочувствительным методом с возможностью исследования различных клинических образцов, но дорогостоящим и требующим специального оборудования. ПЦР-диагностика пситтакоза находится в стадии разработки, хотя в некоторых странах данный метод уже используется для диагностики заболеваний у людей. Материалом для исследования при врожденном и респираторном хламидиозе служит слизь из глаз, носоглотки и/или ротоглотки, мокрота, аспираты трахеи, бронхоальвеолярный лаваж, экссудат среднего уха, плевральный выпот, спинномозговая жидкость, синовиальная жидкость и т. д. ПЦР наиболее информативна в начале заболевания (первые 3 недели) и должна проводиться до назначения этиотропной терапии.

• Микроскопический метод диагностики позволяет непосредственно диагностировать патологический процесс, вызванный C. trachomatis в гистологических препаратах, приготовленных из секционного материала и плаценты, в мазках-отпечатках из пораженных органов, конъюнктивы.

• Изменения в ОАК при респираторной хламидийной инфекции носят неспецифический характер и напоминают изменения, наблюдаемые при микоплазменной инфекции. Количество лейкоцитов чаще нормальное или незначительно повышено, отмечается нейтрофилез, небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево или сдвиг отсутствует, на 2–3-й неделе заболевания может наблюдаться эозинофилия. Характерно увеличение СОЭ до 30–50 мм/ч, при затяжном течении или неадекватном лечении инфекции развивается реактивный тромбоцитоз.

• В БАК при среднетяжелых и тяжелых формах хламидийной пневмонии может повышаться уровень С-реактивного белка в различном диапазоне, а также в зависимости от клинических проявлений могут присутствовать и другие изменения.

Лечение

Этиотропная терапия.

Показания к назначению противомикробной терапии такие же, как и при микоплазменной инфекции, а именно:

1. хламидийная пневмония;

2. внелегочные заболевания, вызванные С. pneumoniae;

3. признаки бактериальной инфекции:

   • температура тела выше 39°С;

   • выраженные признаки интоксикации;

   • одышка без бронхиальной обструкции с частотой дыхания у детей ≥ 60 в 1 мин в возрасте до 2 месяцев, ≥ 50 в 1 мин в возрасте от 2 до 12 месяцев, ≥ 40 в 1 мин в возрасте 1–3 лет, ≥ 30 в 1 мин в возрасте 3–18 лет;

   • асимметрия хрипов;

   • лейкоцитоз (> 15 ∙ 109 /л), нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ > 20 мм/ч.

4. неблагоприятный преморбидный фон у детей в возрасте до 6 месяцев:

   • гипотрофия 2–3-й степени;

   • рахит;

   • недоношенность;

   • родовая травма.

5. неблагоприятный фон у детей всех возрастных групп:

   • органические поражения центральной нервной системы;

   • врожденные пороки развития.

6. затяжное течение заболевания свыше 2 недель.

Симптоматическая терапия. При частом надсадном непродуктивном кашле необходимо использовать противокашлевые лекарственные средства, при влажном кашле с густой трудноотделяемой мокротой — включать в лечение муколитики: Амброксол, ацетилцистеин (внутрь или ингаляционно).

Урогенитальная инфекция, вызванная C. trachomatis. При неосложненных урогенитальных инфекциях у детей используются макролиды: кларитромицин (курсом 7 дней), азитромицин (курсом 5 дней), у подростков доксициклин (курсом 7 дней).

Врожденная инфекция, вызванная C. trachomatis. При хламидийном конъюнктивите местного лечения недостаточно. При пневмонии и конъюнктивите нужно использовать системные антибиотики. Препаратами выбора являются макролиды: кларитромицин (назначается в течение 14 дней), азитромицин (назначается в течение 5 дней). Эффективность лечения составляет около 80%, требуется последующее наблюдение и при необходимости может быть назначен второй курс антибактериальной терапии.