Менингококцемия. Клинико-лабораторные критерии диагностики, дифференциальный диагноз. Осложнения. Оказание помощи на догоспитальном этапе и лечение в больничных организациях здравоохранения

Клиническая картина

• внезапное начало болезни с подъема температуры до 39-40°С и выше, головной боли, вялости, отказа от еды, иногда рвоты;

• основной симптом – сыпь, вначале чаще розеолезная или розеолезно-папулезная, элементы различного диаметра, исчезают при надавливании, располагаются по всему телу (без определенной локализации);

• через несколько часов появляются геморрагические элементы: багрово-красного цвета с синюшным оттенком, не исчезающие при надавливании, различного диаметра (от петехий до экхимозов), возвышающиеся над поверхностью кожи, плотные при пальпации, в типичных случаях — неправильной, «звездчатой» формы; первые элементы сыпи обычно располагаются на нижней части тела: пятках, голенях, бедрах, ягодицах;

• пятнисто-папулезные элементы бесследно угасают через 1-2 дня, гемморагические пигментируются; в центре крупных высыпаний появляются некрозы, после отторжения которых могут развиваться дефекты тканей с образованием язв, заживающих вторичным натяжением с формированием грубых рубцов;

• в особо тяжелых случаях возможно развитие сухой гангрены пальцев рук и ног, ушных раковин, носа;

• появление сыпи в ранние сроки болезни на лице, веках, верхней части туловища является прогностически неблагоприятным признаком.

Лабораторные данные

• Общий анализ крови.

• Общий анализ мочи.

• Биохимическое исследование крови: определение концентрации общего белка и белковых фракций, СРБ, мочевины, K, Na, Са, Cl, глюкозы, альбумина.

• Исследование показателей кислотно-основного состояния крови.

• Толстая капля крови на N. Meningitidis.

• Посев крови на N. Meningitidis.

• Мазок из носоглотки на N. Meningitidis.

• Исследование показателей гемостаза: определение активированного частичного тромбопластинового времени (далее-АЧТВ), протромбинового времени (далееПТВ) с расчетом международного нормализованного отношения (далее-МНО) и протромбинового индекса (далееПТИ), определение концентрации фибриногена.

• Люмбальная пункция с исследованием ликвора на цитоз, клеточный состав, белок, глюкозу, хлориды.

• Бактериоскопия ликвора на N. Meningitidis.

• Бактериологический посев ликвора на N. Meningitidis.

Осложнения

1. инфекционно-токсический шок;

2. острая надпочечниковая недостаточность;

3. отек-набухание головного мозга;

4. синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика менингококцемии

Лечение

• При септическом шоке — стартовая гемодинамическая поддержка в виде 0,9% р-ра натрия хлорида или р-ра Рингера в дозе 20 мл/кг в течение 20 минут в/в, при отсутствии эффекта — повторное введение в том же режиме до 3 раз (общий объем до 60 мл/кг).

• Допамин по 5-10 мкг/ кг/мин, но при отсутствии эффекта до 15-20 мкг/кг/ мин. в/в в течение 2-5 дней, круглосуточно.

• При отсутствии эффекта (нормализации показателей гемодинамики) — норадреналин 0,05 мкг/кг/мин или адреналин 0,05 мкг/кг/мин в/в до купирования шока • Глюкокортикостероиды (далее – ГКС) в дозе 5-10 мг/кг/сут по преднизолону (предпочтительно метилпреднизолон) в/в в течение 1-3 дней.

• При рефрактерном шоке – гидрокортизон 4–10 мг/кг/сут, титруется в/в в течение суток.

• При острой надпочечниковой недостаточности – болюс гидрокортизона 15 мг/кг с переходом на поддерживающую дозу 10 мг/кг/сут в/в (при его отсутствии — преднизолон 5 мг/кг).

• Антибактериальная терапия: цефтриаксон: стартовая доза 20 мг/кг в/в (в течение 1-2 часов), оставшуюся дозу 60-80 мг/кг ввести через 8 часов (суточная доза должна составить 80-100 мг/кг) или хлорамфеникол 80-100 мг/кг/сут в/м (вводится за 3 раза).

• Инфузионная терапия: полиионные растворы 10-15 мл/кг/сут в/в.

• Для коррекции гемостаза:

  • Свежезамороженная плазма 10-20 мл/кг/сут.

  • Тромбоцитарная масса при содержании тромбоцитов < 50×109 /л.

  • Эритроцитарная масса при содержании гемоглобина < 70 г/л.

• Контроль глюкозы крови с поддержанием на уровне 4–8 ммоль/л.