Микоплазменная инфекция у детей. Этиология, эпидемиология, клиника, диагностика и дифференциальный диагноз. Лечение

Этиология

Наиболее распространены в организме человека Mycoplasma salivarium и orale, входящие в состав микробиоты полости рта, в респираторном тракте — Mycoplasma pneumoniae, в урогенитальном тракте — Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum и parvum. Это Гр- бактерии.

Mycoplasma pneumoniae — грамотрицательная бактерия веретенообразной формы с простым строением, лишенная клеточной стенки. Маленький размер микоплазмы не позволяет ее обнаружить с помощью световой микроскопии.

Микоплазма, не имея возможности синтезировать весь перечень необходимых ей белков, ведет паразитический образ жизни, отсюда и высокая требовательность к средам для культивирования. Для ее роста нужны стеролсодержащие питательные среды, что достигается добавлением сыворотки крови, т.к. холестерин — необходимый компонент клеточной мембраны. Микоплазма размножается бинарным делением, цикл репликации длительный (занимает 6 ч).

Уреаплазма представлена у человека двумя видами: Ureaplasma urealyticum и Ureaplasma parvum. Она часто колонизирует урогенитальный тракт, в том числе здоровых мужчин и женщин. В отличие от других представителей Mollicutes, уреаплазма способна выделять уреазу и гидролизировать мочевину.

Эпидемиология

Источниками инфекции являются:

• больной человек, в том числе с бессимптомными формами;

• здоровые носители;

• реконвалесценты, в том числе после курса антимикробной терапии.

Механизм передачи:

• капельным (основной);

• контактным (возможен);

• гемоконтактным (возможен).

Пути передачи:

• воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре);

• воздушно-пылевой (менее распространен, Mycoplasma pneumoniae быстро погибает в высушенном состоянии);

• контактно-бытовой (через загрязненные руки и предметы пациента);

• вертикальный (трансплацентарно и интранатально).

Патогенез

1. Прямое действие возбудителя на различные органы и системы (токсинов, ферментов).

2. Иммунные комплексы оказывает повреждающее действие на мембраны клеток, вызывают генерализованные и местные иммунные реакции.

3. Прикрепляясь к эритроцитам вызывая гемолиз приводят к нарушению микроциркуляции, образованию тромбов.

Входными воротами для M. pneumoniae–инфекции являются слизистые респираторного тракта. Выраженный тропизм M. pneumoniae к слизистым дыхательных путей обусловлен особенностями строения поверхностных антигенов возбудителя. При этом ферменты, синтезируемые микоплазмой, оказывают неблагоприятное воздействие на эпителий.

Процессы воспаления чаще ограничиваются слизистыми верхних дыхательных путей и бронхов. Однако нередко инфекционный процесс распространяется на терминальные отделы респираторного тракта, приводя к развитию пневмонии.

Отмечено, что в результате тяжелого респираторного микоплазмоза может развиться хронический интерстициальный легочный фиброз.

Описаны случаи развития генерализованной M. pneumoniae–инфекции с вовлечением в воспалительный процесс органов кровообращения, нервной системы, суставов, а также с поражением кожных покровов, слизистых и клеток крови.

Клиника

Выраженность клинических проявлений M. pneumoniae–инфекции весьма вариабельна и может характеризоваться как субклиническим, так и манифестным течением. Манифестные формы респираторного микоплазмоза у детей наиболее часто проявляются острыми воспалительными изменениями верхних дыхательных путей (ВДП). Ведущим клиническим вариантом инфекции при этом является фарингит. Реже развиваются микоплазменные ринит, синуситы, средний отит, мирингит (воспаление барабанной перегородки).

Острое респираторное заболевание, вызванное Mycoplasma pneumoniae.

В виде острого фарингита, трахеита, бронхита, реже ринита, тонзиллита, синусита, острого среднего отита, крупа и бронхиолита.

Заболевание в подавляющем большинстве случаев протекает легко или имеет среднюю степень тяжести. Начало болезни чаще постепенное, но может быть острым, с развитием общей слабости, недомогания, появлением боли в горле, миалгии, головной боли и повышением температуры тела до субфебрильных цифр, реже фебрильных в течение 1–8 дней. Интоксикация выражена слабо. С первых дней заболевания появляется кашель, сначала нечастый и непродуктивный, затем он постепенно усиливается и нередко становится надсадным и приступообразным, наблюдается преимущественно в вечернее и ночное время. Кашель плохо поддается лечению и носит длительный характер: от нескольких недель до нескольких месяцев. В случае развития инфекции нижних дыхательных путей при аускультации в легких выслушивается жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы.

У детей младшего возраста может наблюдаться бронхиальная обструкция. На рентгенограмме органов грудной клетки выявляется интерстициальный характер изменения в легких, усиление сосудистого и бронхиального рисунка. Персистирование Mycoplasma pneumoniae может явиться причиной обострения бронхиальной астмы.

Особенности течения острого респираторного заболевания микоплазменной этиологии у детей раннего возраста. Для детей раннего возраста более характерно развитие ринофарингита, бронхита и бронхиолита. Наблюдается нарушение носового дыхания, необильные выделения из носа, гиперемия слизистой конъюнктив без отделяемого из глаз, гиперемия слизистой ротоглотки, умеренно выраженная шейная и подчелюстная лимфаденопатия. Несмотря на яркие катаральные проявления, аускультативная картина легких может быть скудной. Заболевание может протекать без повышения температуры тела с единственным симптомом — кашлем. Характерно затяжное течение болезни при удовлетворительном самочувствии ребенка. Бронхиолит, нередко вызванный Mycoplasma pneumoniae, у детей первых месяцев жизни клинически не отличим от вирусного.

Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae.

Mycoplasma pneumoniae обычно приводит к развитию нетяжелой «ходячей» пневмонии (большая часть пациентов не нуждается в госпитализации), но встречаются тяжелые. Начало заболевания может быть постепенным, с нормальной или субфебрильной температурой тела и нарастанием симптомов в течение нескольких дней, или острым, с фебрильной лихорадкой и гриппоподобными симптомами.

Микоплазменная пневмония в начале заболевания характеризуется выраженными конституциональными симптомами: общим недомоганием, слабостью, головной болью, миалгией, часто першением или болью в горле, могут быть боли в животе, тошнота, рвота и разжиженный стул. Кашель сначала он сухой, редкий или в виде покашливания, постепенно в течение 3–5 дней становится частым, назойливым, изнуряющим, непродуктивного характера, приводит к болям за грудиной и в эпигастральной области, может быть спазматическим, коклюшеподобным, заканчиваться рвотой, но без реприз. Кашель усиливается в вечернее и ночное время, носит упорный характер. На второй неделе заболевания он становится малопродуктивным, наблюдается выделение слизистой или слизисто-гнойной мокроты, иногда с прожилками крови. Длительность кашля составляет от нескольких недель до нескольких месяцев.

Симптомы интоксикации чаще отсутствуют или слабо выражены. Не характерно развитие дыхательной недостаточности, даже на фоне обширной инфильтрации в легких, за исключением случаев бронхиальной обструкции, которая чаще наблюдается у детей дошкольного возраста.

У детей раннего и младшего возраста чаще пневмония имеет смешанную этиологию (микоплазменно-вирусная), тогда как для школьников более типична изолированная микоплазменная инфекция. В течение первой недели болезни аускультативные изменения в легких могут отсутствовать. Выслушивается ослабленное или жесткое дыхание, рассеянные, сухие, локализованные, влажные хрипы в легких (могут быть разнокалиберные, но преимущественно мелко- и среднепузырчатые), крепитация. При плеврите отмечается шум трения плевры. Хрипы могут сохраняться длительно до нескольких недель. У ряда пациентов хрипы в легких могут отсутствовать на протяжении всего заболевания. Пневмонии часто сопутствует бронхит. Возможны различные морфологические варианты микоплазменной пневмонии: очаговая, очагово-сливная, интерстициальная, сегментарная и долевая (редко). Чаще поражаются нижние доли, особенно правого легкого. Инфильтрация легочной ткани негомогенная, с нечеткими контурами, в большинстве случаев неинтенсивная, может быть двусторонней. Характерна перибронхиальная инфильтрация и усиление легочного рисунка. Возможно вовлечение в процесс плевры как в виде сухого плеврита, так и с появлением небольшого выпота, интерлобита.

Внелегочные проявления:

1. Кожа: несливная пятнисто-папулезная сыпь, синдром Стивена-Джонсона, крапивница, язвенный стоматит, ревматоидная эритема, везикулы, булы.

2. Гематологиечская: приобритенная гемолитическая анемия, тромбозы, тромбоцитопеническая пурпура.

3. ЦНС: энцефалиты (7-10д), менингоэнцефалиты, синдром Гийена-Барре, полирадикулиты, периферический паралич лицевого нерва.

4. ССС: перикардит, миокардит, блокада, СН.

5. Глаза: конъюнктивит, иридит.

6. Неврологические симптомы: потеря сознания, эпилептичекий припадок, галлюцинации.

7. Суставы: артрит (моно/поли).

Диагностика

1. Эпиданамнез.

2. Клиника.

3. Культуральный метод – тяжело, долго и дорого. Антибиотикочуствительность.

4. Иммунологические методы. ИФА IgM через 7-10 дней. Сероконверсия – подтверждает. Или четырёхкратное увеличение уровня IgM/IgG в парных сыворотках (в начале заболевания и через 2-4 недели). IgG через 2-3 недели.

5. ПЦР.

6. ОАК, БАК.

Обследование на микоплазмоз следует проводить в случаях:

• длительно протекающего заболевания с кашлем;

• длительной субфебрильной температурой.

Материалом для исследования служит сыворотка крови. Диагностическим титром в реакции РПГА следует считать 1:32. В реакции агрегации гемагглютинации (РАГА)-1:8. Наличие специфического инфекционного процесса подтверждается также 4–кратным и более нарастанием концентрации IgG антител к M. pneumoniae при исследовании «парных сывороток» пациента.

Лечение

Показаниями к госпитализации являются:

• возраст до 6 месяцев жизни при подозрении на пневмонию;

• тяжелое состояние у детей любого возраста;

• осложненная пневмония с признаками дегидратации, гипоксии;

• наличие тяжелых сопутствующих заболеваний;

• наличие иммунодефицитных состояний;

• отсутствие эффекта через 36–48 ч стартовой амбулаторной терапии;

• отсутствие условий для лечения на дому;

• затянувшееся течение длительностью свыше 6 недель.

В остром периоде заболевания необходим постельный режим, обильное питье, легкоусвояемая пища, аэротерапия (проветривание помещения) и увлажнение воздуха.

Показания к назначению противомикробной терапии такие же, как и при микоплазменной инфекции, а именно:

1. микоплазменная пневмония;

2. внелегочные заболевания, вызванные М. pneumoniae;

3. признаки бактериальной инфекции:

   • температура тела выше 39°С;

   • выраженные признаки интоксикации;

   • одышка без бронхиальной обструкции с частотой дыхания у детей ≥ 60 в 1 мин в возрасте до 2 месяцев, ≥ 50 в 1 мин в возрасте от 2 до 12 месяцев, ≥ 40 в 1 мин в возрасте 1–3 лет, ≥ 30 в 1 мин в возрасте 3–18 лет;

   • асимметрия хрипов;

   • лейкоцитоз (> 15 ∙ 109 /л), нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ > 20 мм/ч.

4. неблагоприятный преморбидный фон у детей в возрасте до 6 месяцев:

   • гипотрофия 2–3-й степени;

   • рахит;

   • недоношенность;

   • родовая травма.

5. неблагоприятный фон у детей всех возрастных групп:

   • органические поражения центральной нервной системы;

   • врожденные пороки развития.

6. затяжное течение заболевания свыше 2 недель.

В отношении микоплазменных инфекций активны 3 группы лекарственных средств: макролиды, тетрациклины, фторхинолоны. Наиболее эффективным является этиотропное лечение, начатое в первые дни заболевания.

Препаратами выбора у детей являются макролиды. Курс 7-21 дней. Назначается кларитромицин, азитромицин, спирамицин, мидекамицин и джозамицин.

Для пациентов старше 12 лет возможно назначение тетрациклинов, при этом определенные формы выпуска доксициклина разрешены детям с 8 лет. При неэффективности макролидов альтернативными средствами могут быть респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). Использование фторхинолонов противопоказано у лиц младше 18 лет, поэтому их назначение в детском возрасте должно быть четко аргументировано. В большинстве случаев эффективно оральное применение противомикробных препаратов.

Можно парентерально, когда становится лучше – перейти на оральный прием.

Патогенетическая терапия. При выраженном интоксикационном синдроме и/или признаках дегидратации назначается инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами с целью дезинтоксикации и/или регидратации.

Симптоматическая терапия. При частом надсадном непродуктивном кашле необходимо использовать противокашлевые лекарственные средства, при влажном кашле с густой трудноотделяемой мокротой — включать в лечение муколитики: Амброксол, ацетилцистеин (внутрь или ингаляционно).

Резистентность к макролидам. В последние годы широкомасштабное использование макролидов привело к росту резистентности Mycoplasma pneumoniaе к этим лекарственным средствам во всем мире.

Сохранение лихорадки у пациентов на фоне лечения макролидами в течение 48 ч. и более свидетельствует об устойчивости микоплазмы к макролидам. В этих случаях в терапию рекомендуют включать альтернативные лекарственные средства: в первую очередь левофлоксацин и доксициклин в течение 7–14 дней, даже при наличии возрастных противопоказаний