Псевдотуберкулез (экстраинтестинальный иерсиниоз). Этиология, эпидемиология, клиническая картина, диагностика, дифференциальный диагноз. Лечение и профилактика.

Этиология

Возбудитель — грамотрицательная бактерия Yersinia pseudotuberculosis.

Эпидемиология

Источник инфекции дикие и домашние животные. Источником могут быть птицы, кошки, собаки и др.

Механизм передачи: фекально-оральный. Пути передачи: пищевой, водный, редко контактно-бытовой. Сезонность зимне-весенний. Иммунитет типоспецифический стойкий.

Патогенез

Входными воротами инфекции является слизистая оболочка ЖКТ. В патогенезе псевдотуберкулезной инфекции выделяют пять фаз:

1. Проникновение возбудителя в ЖКТ происходит с инфицированной пищей или водой (фаза заражения). Основным местом первичного патологического воздействия псевдотуберкулезного микроба является тонкий кишечник, куда он проникает, преодолев желудочный барьер.

2. Микроб внедряется в энтероциты или в межклеточное пространство, следствием чего становятся воспалительные изменения в слизистой оболочке тонкой кишки (энтеральная фаза).

3. По лимфатическим сосудам возбудители проникают в регионарные лимфатические узлы, где происходит их размножение и накопление, и, как следствие, развивается лимфангиит и лимфаденит (фаза региональной инфекции).

4. При прорыве лимфатического барьера происходит массивное поступление микробов и токсинов из мест первичной локализации в кровь, что приводит к развитию фазы генерализации инфекции (бактериемия и токсинемия).

5. Дальнейшее прогрессирование процесса связано с фиксацией возбудителя клетками ретикулоэндотелиальной системы, преимущественно в печени и селезенке (паренхиматозная фаза). Угасание инфекции происходит благодаря выработке специфических антител, формированию иммунитета.

Клиническая картина

Инкубационный период при ПТБ длится в пределах 3–18 дней. Он может сократиться до 2–3 суток, а при заражении большими дозами возбудителя заболевание может возникнуть уже в 1-е сутки.

Начало заболевания, как правило, острое, реже может быть постепенным или подострым. Начальный период длится от 2 до 3 суток. В это время в наибольшей степени выражены признаки токсико-аллерги-ческого синдрома и поражения ЖКТ. У больных ухудшается самочувствие, снижается аппетит, повышается температура. Часто пациенты жалуются на головную боль, мышечные и суставные боли, озноб. Возможны также боль при глотании, ощущение першения и саднения в горле. гиперемия конъюнктивы, инъецированные сосуды склер. Может отмечаться поражение слизистых оболочек ротоглотки в виде разлитой гиперемии слизистой оболочки мягкого и твердого неба, зернистости задней стенки глотки, появляется заложенность носа, кашель. Обращает на себя внимание характерная отечность и гиперемия лица (симптом «капюшона»), ладоней и стоп, сопровождающиеся чувством жжения (симптом «перчаток» и «носков»). Больные жалуются на боли в животе, тошноту и рвоту. Отмечается болезненность и урчание в илеоцекальной области. Диарейный синдром наиболее типичен для детей раннего возраста. Расстройство стула появляется в первые 2–3 дня болезни и сохраняется в течение 3–4 дней. Характерен энтерит, реже — энтероколит. Стул кашицеобразный или жидкий, обильный, иногда со слизью, до 6 раз в сутки.

Язык в первые дни болезни сухой, обложен грязно-серым или светлым налетом. К концу 1-й недели он очищается с краев, к концу 2-й недели полностью становится малиновым, с ярко выраженными сосочками.

В дальнейшем симптомы болезни прогрессируют и становятся максимально выраженными на 3–4 день (период разгара).

Постоянный признак этого периода — лихорадка, которая у детей чаще повышается до максимальной в первые 2–3 дня, сохраняется в течение 4–6 суток с последующим постепенным или критическим снижением температуры на 2-й неделе болезни. У части больных может сохраняться субфебрильная температура на 3–4-й неделе с периодическим повышением до фебрильной.

Характерным симптомом в период разгара является экзантема. Высыпания на коже носят мелкоточечный, скарлатиноподобный характер. Сыпь появляется на груди, в локтевых сгибах, подмышечных впадинах, паховой области и быстро (в течение 6–8 ч) распространяется на область живота, боковые поверхности туловища, конечности. Чаще элементы сыпи яркие, обильные, реже наблюдаются скудные, едва заметные высыпания вокруг суставов. Средняя продолжительность сохранения сыпи 4–5 дней. У части больных сыпь может быть кореподобной, пятнисто-папулезной. Элементы сыпи располагаются на лице, захватывая носогубной треугольник, на животе, спине, разгибательной поверхности конечностей. Сыпь может сопровождаться зудом. На высоте заболевания в редких случаях сыпь может носить петехиально-геморрагический характер с преимущественной локализацией в естественных складках кожи, на шее, боковых поверхностях груди. Возможна сыпь в виде узловатой эритемы, чаще она проявляется при рецидивах болезни. Элементы плотные, болезненные при пальпации, диаметром до 3–5 см, темно-красного цвета, в последующем — с синюшным оттенком.

После угасания сыпи, чаще на 5–12 день от начала заболевания, появляется мелкопластинчатое, отрубевидное шелушение кожных покровов на туловище, конечностях. На ладонях и стопах (преимущественно на пальцах) отмечается крупнопластинчатое шелушение. После геморрагической сыпи может наблюдаться пигментация.

На 2-й неделе болезни диспептические симптомы уменьшаются, но наблюдаются поражения органов. Наиболее часто поражается печень. Она выступает из-под края реберной дуги на 1,5–3 см, имеет плотную консистенцию с острым краем, болезненность ее не выражена. У детей с желтушным вариантом появляется иктеричность склер и кожных покровов, помутнение мочи. При биохимическом исследовании крови выявляется повышенное содержание билирубина за счет конъюгированной фракции, умеренная гиперферментемия, с повышением активности аминотрансфераз в 1,5–3 раза, диспротеинемия, повышенный показатель тимоловой пробы. Как правило, тяжелого течения гепатита при ПТБ не наблюдается.

При тяжелых, септических вариантах ПТБ может увеличиваться селезенка, выступая из-под края реберной дуги на 1–2 см, поверхность ее гладкая, эластичная.

Практически у всех больных отмечаются изменения со стороны опорно-двигательного аппарата. При этом наблюдаются артралгии, иногда с сильными болями в суставах, пояснице, сопровождающиеся отечностью и гиперемией тканей вокруг суставов. Чаще поражаются лучезапястные, межфаланговые, коленные и голеностопные суставы, реже — плечевые и тазобедренные.

В остром периоде болезни могут увеличиваться подчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы. Их консистенция мягкая, болезненность незначительная.

У детей нередко отмечается абдоминальный синдром, связанный с мезентериальным лимфаденитом, терминальным илеитом или острым аппендицитом. Описан синдром Массхоффа (псевдотуберкулезный илеоцекальный лимфаденит), возникающий у детей старше 7 лет и характеризующийся интенсивными схваткообразными или постоянными болями в правой подвздошной или околопупочной областях. Боли возникают через 18–24 ч от начала заболевания и максимально выражены на 3–6-е сутки. Могут наблюдаться напряжение мышц брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины, что напоминает клинику «острого живота», поэтому больные нередко подвергаются аппендэктомии.

Характерны изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, отличающиеся большим полиморфизмом, особенно в острый период ПТБ. Отмечаются субъективные симптомы поражения сердца (боль, сердцебиение, аритмии и т. д.). На ЭКГ выявляются изменения, обусловленные вегетативными сдвигами или непосредственным токсическим поражением синусового узла и проводящей системы, характеризующиеся снижением вольтажа основных зубцов и их деформацией. Могут развиваться также миокардиты, связанные с токсическим поражением сердечной мышцы.

Поражение почек при ПТБ протекает в виде кратковременной пиурии, протеинурии, бактериурии. Может развиться острый нефрит с острой почечной недостаточностью.

Лабораторная диагностика

• Бактериологическое исследование. С учетом биологических особенностей возбудителя ПБ и КИ используют одни и те же среды накопления и плотные питательные среды для выращивания. Для бактериологического исследования используют различный клинический материал (в зависимости от сроков заболевания). В первые 6 дней наиболее результативно бактериологическое исследование испражнений, в меньшей степени — мочи.

• Иммунологические методы. В диагностической практике используются следующие методы исследования: РН, РКА, ИФА, РНИФ и РЛА. Отмечены высокая чувствительность и строгая специфичность данных методов в ранние сроки заболевания (на 1–2-й неделе). Они выявляют возбудителя (антигены) в слюне, моче, копрофильтратах, крови больных, органах мелких млекопитающих и сельскохозяйственных животных, в смывах с объектов окружающей среды в очагах.

• Серологические методы. Для серодиагностики (обнаружение антител) применяют РПГА с эритроцитарным диагностикумом, ИФА и РА. Антитела к Y. pseudotuberculosis и Y. enterocolitica появляются в крови в конце 1-й или начале 2-й недели болезни, но нарастают только к периоду реконвалесценции. Наибольший титр антител определяется на 4-й неделе болезни.

• Молекулярно-генетические методы. В литературе описано применение высокоинформативных методов, таких как тест-системы с использованием моноклональных антител, метод иммуноблотинга, ПЦР. Применение ПЦР позволяет определить, например, ail-ген, являющийся одним из маркеров вирулентности Y. еnterocolitica.

Лечение

• Цефалоспорины III-IV поколения: цефотаксим 50-100 мг/кг/сут на 2-3 введения в/м или в/в (до 2,5 лет только в/в) или цефтриаксон; детям до 12 лет по 50-80 мг/кг/сут на 1 введение в/в капельно (в течение 60 минут); старше 12 лет по 1-2 г/сут на 1-2 введения в/м, в/в капельно, цефтазидим 100 мг/кг/сут в 2-3 введения, цефепим 100-150 мг/кг/сут в/в или в/м, или хлорамфеникол 50 — 80 мг/кг/сут в 4 введения в/м в течение 8-10 дней.

• Энтеросорбенты: активированный уголь 0,05 г/кг массы тела 3 раза/сут или диосмектит внутрь: детям до 1 года — по 1 пакетику/сут., детям 2-3 лет — по 1 пакетику 3 раза /сут.; детям старше 3 лет — по 1 пакетику 3 — 4 раза/ сут в течение 5 дней.

Профилактика

Профилактические мероприятия в отношении иерсиниозной инфекции обеспечиваются реализацией требований санитарного законодательства Республики Беларусь. Необходимо проведение дератизационных мероприятий по защите объектов от грызунов, по благоустройству городов, населенных пунктов с обеспечением качественным водоснабжением, продовольствием и повышению гигиенического образования населения. Кроме этого, необходимо строгое соблюдение противоэпидемического режима в лечебно-профилактических, детских дошкольных, образовательных и других организаций, технологии приготовления пищи, сроков хранения готовых блюд на пищеблоках, в организациях общественного питания, требований к транспортировке продукции, в первую очередь, овощей, фруктов, молока, мяса, птицы, яиц.