Сальмонеллез. Этиология, эпидемиология. Патогенез. Клиника типичных форм

Этиология

Большая группа сальмонелл — Гр- палочек, наиболее значимы из которых S. typhimurium, S. еnteritidis, S.heidelberq, S. infantis, S. newport, S. agona, S. derby, S. london, S.panama, S.anatum, S.heifa и др.; имеют О- и Н-АГ (некоторые и Vi-АГ), основные факторы патогенности — холероподобный энтеротоксин (вызывает интенсивную секрецию жидкости в просвет кишки), цитотоксин (повреждает эритроциты) и эндотоксин (ЛПС, вызывающий общие проявления интоксикации).

Эпидемиология

Источник — в основном домашние животные (мелкий и крупный рогатый скот, свиньи, домашние птицы, и др.), реже человек — больной или хронический носитель; механизм передачи — фекально-оральный (основные пути передачи — алиментарный — употребление в пищу мясных продуктов, яиц, реже молока с большим количеством сальмонелл, контактно-бытовой — отмечается чаще у недоношенных, детей первого года жизни с отягощенным преморбидным фоном через полотенца, игрушки, столики, руки персонала и др.); заболеваемость до 1 года в 10-15 раз выше, чем у детей школьного возраста и взрослых; наибольший подъем заболеваемости в летне-осенний период; иммунитет типоспецифический непродолжительный.

Патогенез

• Попадание сальмонелл в инфицирующей дозе в тонкую кишку (ворота инфекции).

• Адгезия с помощью пилей к энтероцитам и их повреждение.

• Проникновение возбудителя до базальной мембраны энтероцитов.

• Выделение ряда токсинов:

  • энтеротоксина — активация аденилатциклазы энтероцитов, увеличение внутриклеточного цАМФ, нарушение транспорта ионов Na и Cl через мембрану клеток энтероцитов с накоплением их в просвете кишки, интенсивная секреция жидкости в просвет пищеварительного канала, водянистая диарея, рвота, дегидратация (вплоть до гиповолемического шока);

  • эндотоксина — местные воспалительные изменения, синдром интоксикации, поражение нервно-мышечного аппарата желудка и кишечника с усилением моторики, характерными спастическими болями, антиперистальтикой.

Клиническая картина

Типичная форма сальмонеллеза: инкубационный период от нескольких часов до 5-8 дней, острое начало с подъема тем­пературы тела, развития симптомов интоксикации и кишечной дисфунк­ции, клиника кишечной дисфункции определяется уровнем поражения ЖКТ (гастрит, энтерит, гастроэн­терит, энтероколит, гастроэнтероколит, колит):

• гастритная форма — наблюдается чаще у детей старшего возраста, протекает по типу пищевой токсикоинфекции:

  • острое, иногда бурное начало заболевания;

  • после короткого инкубационного периода появляется многократная рвота, боли в животе, повышается температура тела, нарастают слабость, головная боль, снижается аппетит; язык обложен белым налетом, живот вздут, пальпаторно локально болезненный в эпигастральной области; стул не изменяется;

  • больной выздоравливает при проведении адекват­ной терапии через 2-4 дня;

• энтеритная форма — развивается чаще у детей раннего возраста с отягощенным преморбидным фоном (рахит, анемия, ги­потрофия, диатез):

  • постепенное начало с периодически возникающего беспокойства, снижения аппетита, срыгивания;

  • температура тела, как прави­ло, субфебрильная, продолжительностью 5-7 дней;

  • характерен стул энтеритного характера (частый, обильный, водянистый, пени­стый, с примесью зелени) до 5-10 раз/сут, признаки токсикоза с эксикозам;

  • характерно развитие дисбактериоза кишечника, вторичного синдрома мальабсорбции, неспецифических осложний (бронхит, пневмония, отит);

• гастроэнтеритная форма:

  • начинается остро с повышения температуры тела (при тяжелых формах до 39°С и выше), озноба, общей слабости, головной боли, тошноты, рвоты, болей в эпигастральной и пупочной областях; язык сухой, обложен белым налетом, живот вздут, пальпаторно локально болезненный, отмечается урчание, шум плеска по ходу кишечника, иногда есть преходящие перитонеальные симптомы;

  • позже присоединяется обильный, водянистый, зловонный стул зеленоватой окраски, часто с примесью слизи; частота дефекаций от 1-2 до 10 раз в сут и более, диарея длится от 1-2 до 10 дней, особенно у лиц с отягощенным преморбидным фоном;

  • при тяжелом течении болезни — признаки дегидратации (сухость кожи, цианоз, афония, судороги, тахикардия, гипотензия, олигоанурия и др.);

  • симптомы болезни максимальны к концу 1-ого или на 2-ой день болезни, общая продолжительность заболевания от 1-2 до 10 сут (зависит от тяжести процесса);

  • у части детей в начальном перио­де преобладает нейротоксикоз (острое начало, повышение температуры тела до 39-40°С, повторная рвота, беспокойство, тремор конечностей, гиперестезия кожи, судорожная готов­ность и судороги, положительные менингеальные симптомы, нередко потеря сознания, нарушения гемодинамики, признаки токсического поражения пчени и почек, ДВС-синдром);

  • в ряде случаев может развиваться ИТШ с многократной неук­ротимой рвотой, частым жидким обиль­ным (профузным) стулом, признаками тяжелого обезвоживания (сухость кожи и слизистых оболочек, заостренные черты лица, запавшие глазные яблоки), прогрес­сирующим падением АД, тахикардией, аритмией, акроцианозом, мраморным ри­сунком кожи, похолоданием конечно­стей, неврологическими расстройствами (сонливость, заторможенность, судоро­ги), признаками инфекционно-токсической нефропатии вплоть до ОПН;

• энтероколитная и гастроэнтероколитная формы:

  • начинаются остро с повышения температуры до 38,5-39,5°С, сохраняющейся в течение 5-7 дней с периодическими подъемами и снижениями, нечастой (2-3 раза в сутки), но упорной рвоты;

  • с первых дней болезни стул частый, обильный, жидкий, каловый, с неприятным запахом, буро-зеленого цве­та (в виде «болотной тины»), с большим количеством слизи и прожилками крови; частота стула 5—12 раз в сутки, дефекация болезненная; живот вздут, при пальпации определяется разлитая болезненность, часто бо­ли локализуются вокруг пупка и по ходу толстой кишки;

  • в динамике болезни уве­личиваются печень и селезенка;

  • симпто­мы интоксикации максимальны к 3-5-ому дню, у половины больных есть признаки дегидратации I-III степени;

  • характерно торпидное течение процесса, продолжитель­ная дисфункция кишечника, длительное бактериовыделение;

• колитная форма (дизентериеподобная):

  • острое начало заболевания с повышения температуры тела, учащенного, обильного, жидкого, содержащего каловые массы стула с примесью слизи и иногда крови; тенезмов и зияния ануса нет;

  • частота дефекаций не соответствует выраженности интоксикации: при высокой температуре тела и тяжелом состоянии больного стул может быть от­носительно редким, и наоборот, при зна­чительной частоте стула степень интокси­кации — умеренно выраженной;

  • характерны боли в левой подвздошной области, пальпаторно болезненная инфильтрированная сигмовидная кишка;

  • рвота появляется периодически через 2-3 дня, не связана с приемом пищи и лекарств;

  • язык сухой, густо обложен, слизистая оболочка полости рта яркая, сухая;

  • у части детей к концу первой недели увеличивается печень, реже — селезенка.

При всех вариантах желудочно-ки­шечной формы сальмонеллеза выявляется поражение сердечно-сосудистой системы (транзиторная инфекционно-токсическая кардиопатия) и почек (инфек­ционно-токсическая нефропатия).