Синдром крупа у детей. Этиология, патогенез. Классификация. Клиническая картина. Дифференциальная диагностика. Лечение

Синдром крупа представляет собой триаду симптомов:

• Грубый «лающий» кашель.

• Шумное стенотическое дыхание.

• Осиплость голоса.

Этиология

Круп может возникнуть при любой респираторной инфекции: гриппе, парагриппе, аденовирусной, ротавирусной инфекциях и др.

Патогенез

В патогенезе острого стенозирующего ларингита принято выделять три основных механизма:

• отек (локализуется преимущественно в области голосовых связок и подсвязочного пространства);

• образование мокроты и корок в верхних дыхательных путях;

• неврогенный спазм мышц гортани.

Заболевание крупом детей раннего возраста связано преимущественно с анатомо-физиологическими особенностями их дыхательных путей:

• узостью просвета трахеи и бронхов (воронкообразная форма вместо цилиндрической);

• склонностью слизистой оболочки и располагающейся под ней рыхлой волокнистой соединительной ткани к развитию отека;

• особенностями иннервации гортани;

• относительной слабостью дыхательной мускулатуры.

Клиническая картина

• Чаще всего заболевание начинается остро, когда на фоне полного благополучия или незначительных катаральных проявлений внезапно появляется грубый «лающий» кашель, дыхание становится шумным, голос осиплым. Одышка чаще носит инспираторный характер, выраженность дыхательной недостаточности зависит от степени стеноза гортани.

• Первая степень стеноза гортани: состояние средней тяжести, голос осиплой, «лающий» кашель, дыхание умеренно затруднено, одышка не выражена или появляется только при беспокойстве; при аускультации выслушиваются проводные хрипы.

• Вторая степень стеноза гортани: состояние среднетяжелое, тяжелое, выраженная осиплость голоса (вплоть до шепотной речи), «лающий» кашель, дыхание затруднено, одышка выражена даже в покое, кожные покровы бледные, периоральный цианоз; отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки; тахикардия; выслушиваются проводные хрипы.

• Третья-четвертая степень стеноза гортани: состояние крайне тяжелое, ребенок беспокоен, мечется; выраженная осиплость голоса (вплоть до шепотной речи), «лающий» кашель, резкое затруднение дыхания (вплоть до асфиксии), выраженная одышка, кожные покровы бледные, влажные от пота, стойкий цианоз губ, акроцианоз; втяжение уступчивых мест грудной клетки становится настолько значительным, что нижний край грудины в момент вдоха западает; выраженная тахикардия или брадикардия; аускультативное дыхание в легких ослаблено или не выслушивается.

При развитии синдрома крупа на фоне ОРВИ отмечаются другие признаки респираторной инфекции — насморк, симптомы интоксикации: лихорадка, головная боль и т.д.

Дифференциальная диагностика

• Дифтерия гортани. Основными отличиями дифтерии гортани от крупа, развившегося на фоне ОРВИ, являются постепенное начало и тяжесть течения с нарастанием симптоматики. Для дифтерии характерно наличие воспалительного процесса с образованием фибринозной пленки в месте внедрения возбудителя. Симптом кровавой росы. Расположение на слизистой голосовых связок.

• Аллергический отек гортани. Аллергический отек гортани, который не всегда можно отличить от крупа инфекционной природы, развивается под воздействием антигена ингаляционного, пищевого и иного происхождения. Признаков ОРВИ обычно нет. Лихорадка и интоксикация отсутствуют. В анамнезе у ребенка, как правило, имеются сведения о тех или иных аллергических симптомах: кожных проявлениях аллергии, пищевой аллергии, отеке Квинке, крапивнице и др.

• Ларингоспазм. Ларингоспазм возникает преимущественно у детей первых двух лет жизни на фоне повышенной нервно-мышечной возбудимости, при проявлениях текущего рахита со склонностью к тетании. Клинически спазм гортани проявляется неожиданно, у ребенка возникает затрудненный вдохе характерным звуком в виде «петушиного крика», при этом отмечаются страх, беспокойство, цианоз. Легкие приступы ларингоспазма можно снять, опрыскав лицо и тело ребенка холодной водой.

• Эпиглоттит. Эпиглоттит — воспаление надгортанника и прилегающих участков гортани и глотки, наиболее часто вызываемое Haemophilus influenzae типа' b*. Клиническая картина характеризуется высокой лихорадкой, болями в горле, дисфагией, приглушенностью голоса, стридором и дыхательной недостаточностью различной степени выраженности. При осмотре зева обнаруживают темно-вишневую окраску корня языка, его инфильтрацию, отечность надгортанника и черпаловидных хрящей, закрывающих вход в гортань. Заболевание быстро прогрессирует и может привести к полному закрытию просвета гортани.

• Заглоточный абсцесс. В клинической картине преобладают симптомы интоксикации, выраженная лихорадка, боли в горле, дисфагия, стридор, слюнотечение. Отсутствуют «лающий», грубый кащель и осиплость голоса. Откашливание затруднено из-за резкой болезненности в горле. Ребенок нередко принимает вынужденное положение — с откинутой назад головой. Осмотр зева представляет значительные трудности из-за резкого беспокойства ребенка и невозможности открыть рот.

Лечение

1. При сохранении стеноза I степени: ингаляции с 0,9% раствором натрия хлорида 2-3 раза в сутки.

2. При сохранении спазматического кашля: сальбутамол детям 2-6 лет внутрь 100-200 мкг/кг 3 раза в сутки; старше 6 лет аэрозоль, дозированный для ингаляций (100 мкг/доза) 1-2 ингаляции (вдоха) 4 раза в сутки.

3. При стенозе гортани II степени: дексаметазон 0,6 мг/кг в/м разово или преднизолон 1-2 мг/кг, повторный осмотр врачом с оценкой состояния через 2 часа.

4. При сохраняющихся явлениях стеноза гортани: повторить введение дексаметазона или преднизолона в тех же дозах, через 2 часа оценка состояния больного. Фуросемид 1 мг/кг в/м однократно (при отсутствии эффекта возможно повторное введение).

5. После купирования явлений стеноза: ингаляции с 0,9% раствором натрия хлорида 2-3 раза в сутки.

6. При наличии комбинированной обструкции дыхательных путей — β2-агонисты: сальбутамол, фенотерол (беродуал или беротек) ингаляционно.