Токсоплазмоз. Этиология. Патогенез. Клиническая классификация. Критерии диагностики. Лечение. Профилактика

Этиология

Возбудитель — Toxoplasma gondii относится к простейшим. Тип Protozoa. Подтип Sporozoa (обычно образуют споры; реснички, жгутики или псевдоподии отсутствуют). Класс Telosporea (имеется фаза полового размножения). Вид Toxoplasma gondii.

Токсоплазмы подвижны и имеют форму дуги, арки или напоминают дольку апельсина. Встречаются также овальные и округлые формы. Тип движения у токсоплазмы скользящий. Существует в трех основных формах: тахизоиты (эндозоиты), цисты и ооцисты. Тахизоиты имеют размеры 4-7 мкм в длину и 2-4 мкм в ширину, по форме напоминают полумесяц, хорошо окрашиваются по Романовскому. Они размножаются внутриклеточно во всех клетках млекопитающих за исключением безъядерных (эритроциты) и обнаруживаются в тканях в острой стадии инфекции. Цисты формируются в организме промежуточного хозяина, имеют собственную плотную оболочку. Через плотную оболочку цист не проникают ни антитела, ни лекарственные препараты. Они очень устойчивы к различным воздействиям (в том числе пищеварительных ферментов) и в организме хозяина сохраняются десятки лет. Большая часть их локализуется в скелетных мышцах, головном мозге, миокарде, глазах. Внутри этого образования со стенками, состоящими из клеток хозяина, располагается большое число брадизоитов.

Ооцисты представляют собой образования овальной формы диаметром 10-12 мкм. Они формируются в слизистой оболочке тонкой кишки некоторых представителей семейства кошачьих и выделяются с испражнениями. Именно они играют основную роль в передаче инфекции.

Патогенез

• При попадании пероральным путем инвазивных форм токсоплазм в пищеварительный тракт, происходит внедрение возбудителя в эпителиальные клетки нижних отделов тонкой кишки, где в результате его внутриклеточного размножения возникают очаги некроза. Запускается иммунный ответ, в котором участвуют натуральные киллеры и тканевые макрофаги, осуществляющие фагоцитоз токсоплазм и синтез цитокинов. Иммуноопосредованный цитолиз инфицированных клеток приводит к выходу возбудителя в межклеточное пространство, где он либо фагоцитируется, либо проникает в непораженные клетки. Фагоцитоз носит частично завершенный характер, что приводит к «уклонению» токсоплазм от иммунной защиты и в последующем — персистенции.

• Токсоплазмы частично с током лимфы достигают регионарных (мезентериальных) лимфатических узлов, где развиваются воспалительные изменения с формированием инфекционных гранулем. Развивается специфический мезаденит и в дальнейшем возбудитель гематогенным или лимфогенным путями диссеминирует по органам-мишеням (печень, селезенка, лимфатические узлы, нервная система, глаза, миокард, скелетные мышцы). В этих органах образуются скопления паразитов в виде цист, которые могут сохраняться в организме десятки лет и даже пожизненно. В местах фиксации возникают воспалительные очаги, а в некоторых органах (нервная система, скелетные мышцы) — очажки некроза, в которых затем откладываются соли кальция и образуются кальцинаты.

• В результате жизнедеятельности паразита и выделения антигенов и аллергенов наступает аллергическая перестройка организма (по типу реакций гиперчувствительности замедленного типа) и вырабатываются АТ, которые выявляются в различных иммунных реакциях. В развитии иммунитета большое значение имеют как клеточные, так и гуморальные факторы. Наличие АТ предохраняет от нового заражения даже высоковирулентными штаммами токсоплазм и обусловливает бессимптомное (латентное) течение токсоплазмоза у большинства инфицированных лиц. При ослаблении защитных сил организма и снижении напряженности иммунитета может наступить обострение заболевания (переход латентной формы в манифестную).

Классификация

По клинике:

• латентный (первичный и вторичный);

• первично- и вторично-хронический (клинически выраженный и стертый);

• острый токсоплазмоз.

Диагностика

• Основным методом диагностики заболевания является серология. Выполняется определение уровня иммуноглобулинов G с помощью ИФА или реакции непрямой флюоресценции. Уровень антител достигает максимального уровня через 1-2 месяца после начала заболевания и впоследствии регистрируется неопределённо долго. У пациентов с сероконверсией или четырёхкратным увеличением титра IgG определяют уровень специфических IgM для подтверждения наличия острой инфекции.

• ИФА является методом выбора при анализе уровня IgM, с его помощью регистрируется рост их концентрации уже через 2 недели после инфицирования.

• Пик концентрации IgM достигается через месяц. Исчезают они обычно через 6-9 месяцев, но в отдельных случаях могут периодически обнаруживаться в течение 2 и более лет, затрудняя дифференцировку острой и хронической форм инфекции.

Лечение

Основным препаратом для лечения токсоплазмоза является пириметамин, у иммунокомпетентных больных при наличии клинических проявлений и при хориоретините он назначается по 200 мг В первый день лечения, затем по 50-75 мг ежедневно в сочетании с сульфадиазином 1-1,54 раза в день и фолиниевой кислотой 5-20 мг 3 раза в неделю на протяжении последующих 6-14 дней. При СПИДе курс продлевается до 4-6 недель. В качестве альтернативного курса у этого контингента больных может быть назначен гримегоприм-сульфометоксазол в дозе 10-50 мг/кг/сутки рег os или внутривенно через 12 часов на протяжении месяца.

В схему лечения вместо сульфаниламида может быть включен азитромицин 1,2-1,5 г ежедневно, кларитромицин 1,0 2 раза в день, клиндамицин 600 мг 4 раза в день, атовакон 750 мг 4 раза в день, дапсон 100 мг ежедневно. В качестве профилактики чаще всего назначается лриметоприм-сульфометоксазол по 1 таблетке в сутки.