ЦМВ-инфекция. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
легко понять и запомнить
Цитомегаловирус (ЦМВ, или цитомегаловирусная болезнь) – это хроническое инфекционное заболевание вирусной этиологии, характеризующееся многообразием клинических форм и проявлений — от бессимптомного течения до тяжелого поражения внутренних органов и центральной нервной системы.
Этиология
Возбудителем является цитомегаловирус (Cytomegalovirus Hominis) человека (ЦМВ), относящийся к семейству герпесвирусов (Herpesviridaе), герпесвирус пятого типа. ЦМВ обладает тропизмом к различным клеткам человеческого организма, вызывая их цитомегалическую трансформацию (эпителий слюнных желез, слизистую желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и мочевой системы, печень, легкие, селезенку, сердце, головной мозг и др.), но основными очагами латенции вируса являются моноциты/макрофаги, а также, видимо, Т-лимфоциты, стромальные клетки костного мозга и, возможно, эндотелий сосудов.
Эпидемиология
Типичный антропоноз.
Источник инфекции — больной человек той или иной формой заболевания, который представляет наибольшую опасность в активной фазе первичного инфицирования или в период обострения инфекции.
Пути передачи ЦМВ — контактно-бытовой, вертикальный, половой, парентеральный, аспирационный. Факторами передачи являются кровь, слюна, цервикальный и вагинальный секреты, сперма, женское молоко, моча, ткани, используемые для трансплантации.
Входными воротами для ЦМВ человека в антенатальном и интранатальном периодах может быть плацента и плодные оболочки, в неонатальном и любом возрасте — дыхательные пути, пищеварительный тракт, а также кровь.
ЦМВ способен преодолевать плацентарный барьер и поражать плод в любом сроке беременности. Причем вначале вирус поражает плаценту (на что уходит до 6 недель от момента инфицирования или реактивации латентной инфекции), вызывая нарушение плацентарного барьера, а уже после этого поражается плод.
На степень выраженности поражения плода и, впоследствии, новорожденного (НР) влияют различные факторы, главные из которых:
ранний срок инфицирования матери (до 20-й недели гестации) достоверно чаще дает тяжелое течение ЦМВИ (примерно 26 % против 5 %);
высокая вирусная нагрузка в амниотической жидкости плода и в крови плода (≥105 копий/мл — достоверно чаще сопровождается клинической манифестацией ЦМВИ);
недоношенность.
Патогенез
Репликация: вирус адсорбируется на клетке с помощью специфических рецепторов; проникает в цитоплазму, где происходит разрушение оболочки, оставшийся капсид продвигается в ядро. В ядре репликация вириона завершается полной сборкой, при выходе из клетки он покрывается мембраной, которую «заимствует» у клетки человека и на которой экспрессированы рецепторы вируса.
Репродукция попавшего в кровь ЦМВ происходит в лейкоцитах и в клетках системы мононуклеарных фагоцитов. Вирус персистирует в лимфоидных органах. Многие вирусные частицы захватываются макрофагами и уничтожаются. Однако часть вирусных частиц, связанных с лейкоцитами, продолжает циркулировать в организме, обусловливая диссеминацию вируса.
На фоне депрессии иммунного ответа ЦМВ током крови разносится в различные органы и системы. Вирус обладает свойством эпителиотропности. Поэтому он адсорбируется на клеточных мембранах эпителия слюнных желез (преимущественно околоушных), а вирионы проникают в цитоплазму, индуцируя цитомегалический метаморфоз клеток (ЦМК) и образование цитомегалов.
При врожденной ЦМВИ часто развивается энцефалит. Последствиями внутриутробного энцефалита могут быть микроцефалия, гидроцефалия и другие пороки. Следует помнить о том, что другие органы также поражаются, однако не так тяжело и необратимо, при этом в них могут обнаруживаться в большом количестве внутриядерные включения, характерные для ЦМВ. ЦМВИ может обусловливать замедленный рост плода, и тогда он имеет размеры, не соответствующие срокам гестации.
Клиническая картина
Клинические формы
Форма инфекции | Критерии установления | Варианты течения |
|---|---|---|
Врожденная (при внутриутробном инфицировании) | Появление симптомов заболевания или выявление маркѐров инфекции в течение первых 2 недель жизни | 1. Субклинический. 2. Гематологический (мононуклеозоподобный, нейтропенический, тромбоцитопенический, анемический, панцитопенический синдромы). 3. Органный (с поражением печени, легких, ЦНС, почек, сердца, ЖКТ, поджелудочной железы, сердца, надпочечников, слюнных желѐз, кожи, внутреннего уха, глаз и т.д.). 4. Генерализованный (при поражении 3 органов и более). |
Перинатальная (при инфицировании интранатально или в течение 1-го месяц жизни) | Появление симптомов заболевания либо обнаружение маркѐров инфекции впервые после 14-го дня и до 4 месяцев жизни.* |
То же. |
Приобретенная (при инфицировании в возрасте старше 1 месяца) | Появление симптомов заболевания или первичное выявление маркѐров инфекции впервые после 4-х месяцев жизни. | 1. Субклинический. 2. Гематологический (нейтропенический, тромбоцитопенический, анемический, панцитопенический синдромы). 3. Мононуклеозоподобный. 4. Органный (с поражением печени, легких, ЦНС, почек, сердца, ЖКТ, поджелудочной железы, сердца, надпочечников, слюнных желѐз, кожи, внутреннего уха, глаз и т.д.). 5. Генерализованный (при поражении 3 органов и более). |
Диагностика
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Серологическое исследование крови для определения IgM и IgG к ЦМВ методом ИФА.
Биохимическое исследование крови: определение концентрации билирубина и фракций, амилазы, сывороточного железа, определение активности АлАТ, АсАТ.
Молекулярно-биологическое исследование крови, мочи, слюны для обнаружения ДНК, ЦМВ.
Иммунограмма.
Лечение
При наличии признаков генерализованной формы врожденной инфекции и /или наличия поражения центральной нервной системы, ретинита, гепатита: Ганцикловир в/в — 5-6 мг/кг/сут на 2 введения.
Иммуноглобулин внутривенный человеческий 200-400 мг/кг на введение 1 раз в сутки в течение 2-3 дней или антицитомегаловирусный иммуноглобулин в/м — разовая доза 1,5 мл с интервалом 3-5 дней для детей раннего возраста 1 раз в день в течение 3-4 дней.
Профилактика
С целью предотвращения внутриутробного инфицирования плода производится обследование женщин с неблагоприятными исходами беременностей в анамнезе.
При рождении ребенка с врожденной ЦМВИ следующая беременность может быть рекомендована не ранее чем через 2 года. Необходимо соблюдение при уходе за новорожденным правил личной гигиены.
Дети, родившиеся от матерей ЦМВИ и без признаков инфицирования, не ограждаются от грудного вскармливания. В случае поступления новорожденному вирусов с молоком матери, в ответ на внедрившиеся ЦМ-вирусы, формируется активно-пассивный (в сочетании с внутриутробно приобретенными антителами класса IgG) иммунитет.
Обязательному обследованию подвергаются доноры крови и органов на наличие ЦМВИ. Показано применение с профилактической целью специфического гипериммунного гамма-глобулина в группах риска: реципиенты костного мозга, сердца, почек, печени; больные получающие цитостатические препараты и др.
К профилактическим мерам следует отнести мероприятия, направленные на снижение риска парентерального заражения, а также неоправданные ятрогенные вмешательства, приводящие к иммунодепрессий. Дети с ЦМВИ, даже при отсутствии у них клинических признаков нуждаются в диспансеризации.
Обследованию на ЦМВИ в первую очередь подлежат дети с поражением центральной нервной системы, врожденными уродствами, желтухой, гепатоспленомегалией, тромбоцитопенической пурпурой, пневмонией, повторными острыми респираторными заболеваниями, а также недоношенные дети.
Полезные ссылки:
