ЦМВ-инфекция. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика

Этиология

Возбудителем является цитомегаловирус (Cytomegalovirus Hominis) человека (ЦМВ), относящийся к семейству герпесвирусов (Herpesviridaе), герпесвирус пятого типа. ЦМВ обладает тропизмом к различным клеткам человеческого организма, вызывая их цитомегалическую трансформацию (эпителий слюнных желез, слизистую желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и мочевой системы, печень, легкие, селезенку, сердце, головной мозг и др.), но основными очагами латенции вируса являются моноциты/макрофаги, а также, видимо, Т-лимфоциты, стромальные клетки костного мозга и, возможно, эндотелий сосудов.

Эпидемиология

• Типичный антропоноз.

• Источник инфекции — больной человек той или иной формой заболевания, который представляет наибольшую опасность в активной фазе первичного инфицирования или в период обострения инфекции.

• Пути передачи ЦМВ — контактно-бытовой, вертикальный, половой, парентеральный, аспирационный. Факторами передачи являются кровь, слюна, цервикальный и вагинальный секреты, сперма, женское молоко, моча, ткани, используемые для трансплантации.

• Входными воротами для ЦМВ человека в антенатальном и интранатальном периодах может быть плацента и плодные оболочки, в неонатальном и любом возрасте — дыхательные пути, пищеварительный тракт, а также кровь.

• ЦМВ способен преодолевать плацентарный барьер и поражать плод в любом сроке беременности. Причем вначале вирус поражает плаценту (на что уходит до 6 недель от момента инфицирования или реактивации латентной инфекции), вызывая нарушение плацентарного барьера, а уже после этого поражается плод.

• На степень выраженности поражения плода и, впоследствии, новорожденного (НР) влияют различные факторы, главные из которых:

  1. ранний срок инфицирования матери (до 20-й недели гестации) достоверно чаще дает тяжелое течение ЦМВИ (примерно 26 % против 5 %);

  2. высокая вирусная нагрузка в амниотической жидкости плода и в крови плода (≥105 копий/мл — достоверно чаще сопровождается клинической манифестацией ЦМВИ);

  3. недоношенность.

Патогенез

1. Репликация: вирус адсорбируется на клетке с помощью специфических рецепторов; проникает в цитоплазму, где происходит разрушение оболочки, оставшийся капсид продвигается в ядро. В ядре репликация вириона завершается полной сборкой, при выходе из клетки он покрывается мембраной, которую «заимствует» у клетки человека и на которой экспрессированы рецепторы вируса.

2. Репродукция попавшего в кровь ЦМВ происходит в лейкоцитах и в клетках системы мононуклеарных фагоцитов. Вирус персистирует в лимфоидных органах. Многие вирусные частицы захватываются макрофагами и уничтожаются. Однако часть вирусных частиц, связанных с лейкоцитами, продолжает циркулировать в организме, обусловливая диссеминацию вируса.

3. На фоне депрессии иммунного ответа ЦМВ током крови разносится в различные органы и системы. Вирус обладает свойством эпителиотропности. Поэтому он адсорбируется на клеточных мембранах эпителия слюнных желез (преимущественно околоушных), а вирионы проникают в цитоплазму, индуцируя цитомегалический метаморфоз клеток (ЦМК) и образование цитомегалов.

4. При врожденной ЦМВИ часто развивается энцефалит. Последствиями внутриутробного энцефалита могут быть микроцефалия, гидроцефалия и другие пороки. Следует помнить о том, что другие органы также поражаются, однако не так тяжело и необратимо, при этом в них могут обнаруживаться в большом количестве внутриядерные включения, характерные для ЦМВ. ЦМВИ может обусловливать замедленный рост плода, и тогда он имеет размеры, не соответствующие срокам гестации.

Клиническая картина

Диагностика

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Серологическое исследование крови для определения IgM и IgG к ЦМВ методом ИФА.

4. Биохимическое исследование крови: определение концентрации билирубина и фракций, амилазы, сывороточного железа, определение активности АлАТ, АсАТ.

5. Молекулярно-биологическое исследование крови, мочи, слюны для обнаружения ДНК, ЦМВ.

6. Иммунограмма.

Лечение

1. При наличии признаков генерализованной формы врожденной инфекции и /или наличия поражения центральной нервной системы, ретинита, гепатита: Ганцикловир в/в — 5-6 мг/кг/сут на 2 введения.

2. Иммуноглобулин внутривенный человеческий 200-400 мг/кг на введение 1 раз в сутки в течение 2-3 дней или антицитомегаловирусный иммуноглобулин в/м — разовая доза 1,5 мл с интервалом 3-5 дней для детей раннего возраста 1 раз в день в течение 3-4 дней.

Профилактика

• С целью предотвращения внутриутробного инфицирования плода производится обследование женщин с неблагоприятными исходами беременностей в анамнезе.

• При рождении ребенка с врожденной ЦМВИ следующая беременность может быть рекомендована не ранее чем через 2 года. Необходимо соблюдение при уходе за новорожденным правил личной гигиены.

• Дети, родившиеся от матерей ЦМВИ и без признаков инфицирования, не ограждаются от грудного вскармливания. В случае поступления новорожденному вирусов с молоком матери, в ответ на внедрившиеся ЦМ-вирусы, формируется активно-пассивный (в сочетании с внутриутробно приобретенными антителами класса IgG) иммунитет.

• Обязательному обследованию подвергаются доноры крови и органов на наличие ЦМВИ. Показано применение с профилактической целью специфического гипериммунного гамма-глобулина в группах риска: реципиенты костного мозга, сердца, почек, печени; больные получающие цитостатические препараты и др.

• К профилактическим мерам следует отнести мероприятия, направленные на снижение риска парентерального заражения, а также неоправданные ятрогенные вмешательства, приводящие к иммунодепрессий. Дети с ЦМВИ, даже при отсутствии у них клинических признаков нуждаются в диспансеризации.

• Обследованию на ЦМВИ в первую очередь подлежат дети с поражением центральной нервной системы, врожденными уродствами, желтухой, гепатоспленомегалией, тромбоцитопенической пурпурой, пневмонией, повторными острыми респираторными заболеваниями, а также недоношенные дети.