Ветряная оспа. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика. Лечение

Этиология:

Возбудитель — ДНК-овый вирус Varicella-Zoster (семейство Herpesviridae, 3-й тип).

Эпидемиология:

Источник — человек, больной ветряной оспой и опоясывающим герпесом (заразен с последних 2 дней инкубационного периода и до 5 дня с момента появления последней везикулы), пути передачи — воздушно-капельный, редко контактно-бытовой, вертикальный; индекс контагиозности — 100%; болеют чаще дошкольники, характерна сезонность заболеваемости (осенне-зимний период); иммунитет после болезни стойкий, однако вирус персистирует в организме пожизненно и при снижении защитных сил макроорганизма обусловливает развитие опоясывающего герпеса.

Патогенез:

1. Репликация и первичное накопление вируса в слизистых верхних дыхательных путей.

2. Лимфогематогенная диссеминация по организму.

3. Фиксация в эпителиальных клетках кожи и слизистых.

4. Дистрофические изменения клеток с образованием характерных везикул, наполненных серозным содержимым; также вирус может поражать внутренние органы — печень, легкие, мозговые оболочки, вещество головного мозга, в которых выявляются мелкие очаги некроза с кровоизлияниями по периферии, нервные ганглии, где длительно сохраняется в латентном состоянии.

Клинические формы ветряной оспы и их характеристика:

Типичная форма:

1. инкубационный период в среднем 14-17 дней (от 11 до 21 дня);

2. продромальный период от нескольких часов до 1-2 дней со слабо выраженной интоксикацией, субфебрильной температурой, редко — синдромом экзантемы: мелкоточечной или мелкопятнистой сыпью (rash), которая обычно предшествует высыпанию типичных пузырьков;

3. период высыпаний (2-5 дней):

   • острое начало с повышения температуры тела до 37,5-38,5°С, умеренно выраженных явлений интоксикации (головная боль, раздражительность), развития характерной пятнисто-везикулезной сыпи на коже, слизистых щек, языка, неба;

   • первые пузырьки появляются на туловище, волосистой части головы, лице, сыпь на ладонях и подошвах встречается редко (при тяжелых формах);

   • динамика развития элементов сыпи (пятно-папула-везикула-корочка) происходит быстро: пятно превращается в везикулу в течение нескольких часов, везикула — в корочку за 1-2 сут;

   • ветряночные элементы 0,2-0,5 см в диаметре, имеют округлую или овальную форму, располагаются на неинфильтрированом основании, окружены венчиком гиперемии; стенка везикул напряжена, содержимое прозрачное; пузырьки однокамерные, при проколе спадаются; со 2-го дня периода высыпания поверхность везикулы становится вялой, морщинистой, центр ее начинает западать; в последующие дни образуются геморрагические корочки, которые постепенно (в течение 4-7 дней) подсыхают и отпадают; на их месте может оставаться легкая пигментация, в некоторых случаях — единичные рубчики («визитная карточка ветряной оспы»);

   • характерно толчкообразное появление высыпаний в течение 2-5 дней, что обусловливает «ложный» полиморфизм сыпи (на одном участке кожи имеются элементы сыпи в разной стадии развития — от пятна до корочки); в последние дни высыпания элементы становятся более мелкими, рудиментарными и часто не доходят до стадии пузырьков; каждое новое высыпание сопровождается подъемом температуры тела, поэтому температурная кривая при ветряной оспе неправильного типа;

   • везикулы нередко появляются на слизистых оболочках полости рта, конъюнктивах, реже гортани и половых органов; элементы сыпи на слизистых нежные, быстро вскрываются и превращаются в поверхностные эрозии (афты), в области которых отмечается незначительная болезненность; заживление эрозий наступает на 3-5-й день высыпаний;

   • характерен параллелизм между синдромами интоксикации и экзантемы: у больных с обильной сыпью резко выражены головная боль, вялость, недомогание, снижение аппетита;

4. период обратного развития — продолжается в течение 1-2 нед. после появления последних элементов сыпи.

Атипичные формы:

• рудиментарная форма — характеризуется появлением розеолезных высыпаний без синдрома интоксикации и повышения температуры тела;

• пустулезная форма — развивается при наслоении вторичной бактериальной флоры, характерен повторный подъем температуры, нарастание симптомов интоксикации, помутнение содержимого пу­зырьков; после исчезновения высыпаний остаются рубчики;

• буллезная форма — на фоне выраженных симптомов интоксикации на коже, наряду с типичными везикулами, образуются большие вялые пузыри;

• геморрагическая форма — наблюдается у детей, страдающих гемобластозами или геморрагическими диатезами, длительно получающих кортикостероидную или цитостатическую терапию; на 2-3-й день периода высыпания содержимое пузырьков приобретает геморрагический характер, возможны кровоизлияния в кожу и слизистые, носовые кровотечения и кровавая рвота; общее состояние тяжелое, выражен нейротоксикоз; прогноз часто неблагоприятный;

• гангренозная форма — наблюдается у истощенных, ослабленных детей при присоединении вторичной бактериальной флоры; характеризуется появлением вокруг геморрагических пузырьков воспалительной реакции, затем образованием участков некрозов, покрытых кровянистыми корочками; после отпадения корочек обнажаются глубокие язвы с «грязным» дном и подрытыми краями; язвы увеличиваются в размерах, сливаются; состояние больных тяжелое, отмечаются явления нейротоксикоза; течение длительное, нередко принимает форму сепсиса;

• генерализованная (висцеральная) форма — встречается у новорожденных, матери которых не болели ветряной оспой, а также у детей, ослабленных тяжелыми заболеваниями и получающих стероидные гормоны; характерны нейротоксикоз и везикулезные высыпания на внутренних органах: печени, легких, почках, надпочечниках, поджелудочной железе, тимусе, селезенке, головном мозге; протекает крайне тяжело, часто заканчивается летально.

Диагностика ветряной оспы

Лабораторная диагностика:

1. экспресс-методы:

   • микроскопический — выявление телец Арагао (скоплений вируса) в окрашенных серебрением по Морозову мазках жидкости везикул при обычной или электронной микроскопии;

   • иммунофлуоресцентный метод — обнаружение АГ вируса в мазках-отпечатках из содержимого везикул;

2. серологические методы: РСК для определения нарастания титра АТ в парных сыворотках);

3. вирусологический метод: выделение вируса на эмбриональных культурах клеток человека;

4. ОАК: лейкопения, лимфоцитоз, нормальная СОЭ.

Лечение:

1. Противовирусная терапия: для детей с иммунодефицитом, получающие глюкокортикоиды (в т.ч. ингалюционные) не позднне первого дня высыпания: ацикловир 15 мг/кг в/в — 3 раза в сутки в течение 5-7 дней.

2. При наличии зуда: дифенгидрамин детям до года 3-5 мг; от 2 до 5 лет 5-15 мг; от 6-12 лет 25-30 мг; старше 12 лет 50 мг на прием 2-3 раза в сутки внутрь в течение 5 дней Гигиенический душ ежедневно.