Ветряная оспа. Клиника типичных и осложненных форм. Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика

Клинические формы ветряной оспы и их характеристика:

Типичная форма:

1. инкубационный период в среднем 14-17 дней (от 11 до 21 дня);

2. продромальный период от нескольких часов до 1-2 дней со слабо выраженной интоксикацией, субфебрильной температурой, редко — синдромом экзантемы: мелкоточечной или мелкопятнистой сыпью (rash), которая обычно предшествует высыпанию типичных пузырьков;

3. период высыпаний (2-5 дней):

   • острое начало с повышения температуры тела до 37,5-38,5°С, умеренно выраженных явлений интоксикации (головная боль, раздражительность), развития характерной пятнисто-везикулезной сыпи на коже, слизистых щек, языка, неба;

   • первые пузырьки появляются на туловище, волосистой части головы, лице, сыпь на ладонях и подошвах встречается редко (при тяжелых формах);

   • динамика развития элементов сыпи (пятно-папула-везикула-корочка) происходит быстро: пятно превращается в везикулу в течение нескольких часов, везикула — в корочку за 1-2 сут;

   • ветряночные элементы 0,2-0,5 см в диаметре, имеют округлую или овальную форму, располагаются на неинфильтрированом основании, окружены венчиком гиперемии; стенка везикул напряжена, содержимое прозрачное; пузырьки однокамерные, при проколе спадаются; со 2-го дня периода высыпания поверхность везикулы становится вялой, морщинистой, центр ее начинает западать; в последующие дни образуются геморрагические корочки, которые постепенно (в течение 4-7 дней) подсыхают и отпадают; на их месте может оставаться легкая пигментация, в некоторых случаях — единичные рубчики («визитная карточка ветряной оспы»);

   • характерно толчкообразное появление высыпаний в течение 2-5 дней, что обусловливает «ложный» полиморфизм сыпи (на одном участке кожи имеются элементы сыпи в разной стадии развития — от пятна до корочки); в последние дни высыпания элементы становятся более мелкими, рудиментарными и часто не доходят до стадии пузырьков; каждое новое высыпание сопровождается подъемом температуры тела, поэтому температурная кривая при ветряной оспе неправильного типа;

   • везикулы нередко появляются на слизистых оболочках полости рта, конъюнктивах, реже гортани и половых органов; элементы сыпи на слизистых нежные, быстро вскрываются и превращаются в поверхностные эрозии (афты), в области которых отмечается незначительная болезненность; заживление эрозий наступает на 3-5-й день высыпаний.

   • характерен параллелизм между синдромами интоксикации и экзантемы: у больных с обильной сыпью резко выражены головная боль, вялость, недомогание, снижение аппетита;

4. период обратного развития — продолжается в течение 1-2 нед. после появления последних элементов сыпи.

Атипичные формы:

• рудиментарная форма — характеризуется появлением розеолезных высыпаний без синдрома интоксикации и повышения температуры тела;

• пустулезная форма — развивается при наслоении вторичной бактериальной флоры, характерен повторный подъем температуры, нарастание симптомов интоксикации, помутнение содержимого пузырьков; после исчезновения высыпаний остаются рубчики;

• буллезная форма — на фоне выраженных симптомов интоксикации на коже, наряду с типичными везикулами, образуются большие вялые пузыри;

• геморрагическая форма — наблюдается у детей, страдающих гемобластозами или геморрагическими диатезами, длительно получающих кортикостероидную или цитостатическую терапию; на 2-3-й день периода высыпания содержимое пузырьков приобретает геморрагический характер, возможны кровоизлияния в кожу и слизистые, носовые кровотечения и кровавая рвота; общее состояние тяжелое, выражен нейротоксикоз; прогноз часто неблагоприятный;

• гангренозная форма — наблюдается у истощенных, ослабленных детей при присоединении вторичной бактериальной флоры; характеризуется появлением вокруг геморрагических пузырьков воспалительной реакции, затем образованием участков некрозов, покрытых кровянистыми корочками; после отпадения корочек обнажаются глубокие язвы с «грязным» дном и подрытыми краями; язвы увеличиваются в размерах, сливаются; состояние больных тяжелое, отмечаются явления нейротоксикоза; течение длительное, нередко принимает форму сепсиса;

• генерализованная (висцеральная) форма — встречается у новорожденных, матери которых не болели ветряной оспой, а также у детей, ослабленных тяжелыми заболеваниями и получающих стероидные гормоны; характерны нейротоксикоз и везикулезные высыпания на внутренних органах: печени, легких, почках, надпочечниках, поджелудочной железе, тимусе, селезенке, головном мозге; протекает крайне тяжело, часто заканчивается летально.

Осложнения ветряной оспы:

Специфические\первичные: острые трахеобронхиты, энцефалиты, миелиты, кератиты, геморрагические нефриты, мио­кардиты, синдром Рея.

Неспецифические\вторичные: абсцессы, флегмоны, лимфа­дениты, отиты, пневмония, сепсис.

Различают ранние и поздние ветряночные энцефалиты.

1. Ранние развиваются до появления сыпи или в первые 1-2 дня высыпаний. Они вызываются самим вирусом и клинически не отличаются от других энцефалитов (герпетического, коревого и т.д.). В лечении этого энцефалита главным является этиотропная терапия: ацикловир 15-20 мг/кг х 3 р/день, в/в, в течение 14 дней. У подростков можно использовать фамцикловир, валацикловир. При подозрении на низкую чувствительность вируса к этим препаратам можно назначить фоскарнет. Патогенетическая терапия строится по обычной схеме лечения больных с энцефалитами: глюкокортикоиды (на 4-5 дней), дегидратация, метаболические корректоры, вазоактивные вещества, ноотропные препараты.

2. Поздний ветряночный энцефалит развивается на 5-6-й день сыпи (в период образования корочек) и по своему механизму является инфекционно-аллергическим заболеванием, поэтому схема его лечения такая же, как при посткоревом энцефалите. В основе постветряночного энцефалита лежит развитие иммуноопосредованного васкулита в области мозжечка с манифестацией клиники церебеллита. Сознание не нарушено. Лихорадка обычно фебрильная. Ведущими в клинике являются признаки поражения мозжечка. Нарушение координации проявляется шаткостью походки и неустойчивостью в вертикальном положении, но чаще всего такие дети первые 7-14 дней не могут не только ходить, но нередко — и сидеть. Нарушается способность к письму и рисованию из-за неуверенных движений рук. По той же причине маленькие дети не могут играть с игрушками. Иногда отмечается вестибулярная рвота. Мышечный тонус и сухожильно-периостальные рефлексы снижены, судороги отсутствуют. Прогноз заболевания благоприятный и обычно спустя 3-4 недели дети выздоравливают без неврологических последствий.

Дифференциальная диагноз

Проводится с герпетической сыпью при простом герпесе, с опоясывающим герпесом, везикулезным риккетсиозом, полиморфной экссудативной эритемой, натуральной оспой, импетиго, герпетической экземой Капоши, с инфекциями, вызванными вирусами Коксаки и ЕСНО.

Лечение:

1. Противовирусная терапия: для детей с иммунодефицитом, получающие глюкокортикоиды (в т.ч. ингалюционные) не позднне первого дня высыпания: ацикловир 15 мг/кг в/в — 3 раза в сутки в течение 5-7 дней.

2. При наличии зуда: дифенгидрамин детям до года 3-5 мг; от 2 до 5 лет 5-15 мг; от 6 — 12 лет 25-30 мг; старше 12 лет 50 мг на прием 2-3 раза в сутки внутрь в течение 5 дней Гигиенический душ ежедневно.

Профилактика:

• больного изолиру­ют в домашних условиях или в мельцеровском боксе до 5-го дня с момента появления последнего элемента везикулезной сыпи; дезинфекция в очаге не проводится, достаточно проветривания и влажной уборки;

• детей в возрасте до 7 лет, не болевших ветряной оспой (опоясы­вающим герпесом), разобщают с 9 по 21 день с момента контакта с больным, за контактными устанавливают ежеднев­ное наблюдение с проведением термо­метрии, осмотра кожи и слизистых обо­лочек; здоровые дети, не болевшие вет­ряной оспой, в первые 72 ч после контакта могут быть вакцинированы варицеллозостерной вакциной;

• пассивная специфическая профилактика (специфический варицеллозостреный иммуноглобулин) — показана контактным детям «группы риска» (с заболеваниями крови, различ­ными ИДС), а также контактным беременным, не болевшим ветряной оспой (опоясываю­щим герпесом).