Фармакотерапия ишемической болезни сердца. Антиангинальные средства

Основные задачи фармакотерапии ИБС — это увеличить поступление кислорода к сердцу или уменьшить его потребление сердцем.

β-Адреноблокаторы

β-Адреноблокаторы — атенолол, метопролол, пропранолол и др., ослабляя и урежая сокращения сердца, снижают потребность сердца в кислороде. Применяют β -адреноблокаторы при стенокардии напряжения. При вазоспастической стенокардии β-адреноблокаторы могут ухудшать состояние больных, так как, блокируя β2-адренорецепторы, вызывают сужение коронарных сосудов.

Блокаторы медленных кальциевых каналов (БКК)

Верапамил, дилтиазем, нифедипин (ретард-формы), амлодипин, никардипин, фелодипин.

Эти препараты могут быть эффективны при вазоспастической стенокардии. Из коронарорасширяющих средств при вазоспастической стенокардии используют в основном блокаторы кальциевых каналов из группы дигидропиридинов — нифедипин (фенигидин, коринфар), амлодипин (норваск), низолдипин, нитрендипин.

Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов расширяют мелкие коронарные сосуды, существенно увеличивают объемную скорость коронарного кровотока и таким образом повышают доставку кислорода к миокарду. В связи с расширением артериол большого круга кровообращения дигидропиридины снижают артериальное давление; частота сокращений сердца при этом рефлекторно повышается. При стенокардии напряжения дигидропиридины могут ухудшать состояние больных за счет тахикардии и «синдрома обкрадывания».

В качестве антиангинального средства чаще применяют верапамил. Препарат ослабляет и урежает сокращения сердца и расширяет коронарные сосуды. Применяется в основном при вазоспастической стенокардии.

Органические нитраты и нитратоподобные средства

Нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат.

Классификация нитратов по длительности действия: короткого, умеренно пролонгированного и пролонгированного действия.

Изосорбида динитрат при приеме внутрь действует 4-6 ч. Существуют лекарственные формы изосорбида динитрата для сублингвального, накожного и внутривенного применения.

Изосорбида мононитрат — препарат активного метаболита изосорбида динитрата. При приеме внутрь длительность действия до 12 ч. При инфаркте миокарда вводят внутривенно.

Органические нитраты длительного действия применяют в основном для профилактики приступов стенокардии.

Особенности фармакокинетики нитратов. Низкой биодоступность из-за эффекта первого прохождения через печень, и его лучше назначать сублингвально или местно. Действует очень быстро и кратковременно. В печени превращается в активный метаболит — изосорбида мононитрат. Изосорбида мононитрат — изначально активное соединение.

Препараты нитроглицерина высокоэффективны при любых формах стенокардии.

Механизм действия. Нитроглицерин расширяет венозные сосуды и в меньшей степени — артериальные. Сосудорасширяющее действие нитроглицерина связано с тем, что при метаболизме нитроглицерина под влиянием тиоловых ферментов высвобождается оксид азота (NO), идентичный эндотелиальному релаксирующему фактору. Наступает расслабление гладких мышц, сосуды расширяются.

Антиангинальное действие нитроглицерина объясняют следующим образом.

• Нитроглицерин расширяет венозные сосуды и снижает венозное давление — снижается приток венозной крови к сердцу.

• Нитроглицерин расширяет артериальные сосуды и снижает артериальное давление — снижается постнагрузка на сердце, снижается работа сердца, снижается потребность сердца в кислороде.

• Нитроглицерин расширяет крупные коронарные сосуды и улучшает коллатеральное кровообращение (увеличивает доставку кислорода). Происходит перераспределение коронарной крови в пользу ишемизированного участка.

Помимо стенокардии, нитроглицерин применяют (вводят внутривенно) при остром инфаркте миокарда, при острой сердечной недостаточности.

Побочные эффекты. Чаще всего проявляются головной болью, головокружением, шумом в ушах, ощущением прилива крови к лицу и наблюдается обычно в начале лечения.

Значительное расширение вен может вызвать депонирование крови на периферии и, как следствие, обморок, ортостатическую гипотензию, головокружение и рефлекторную тахикардию. При резком отказе от нитратов может развиться синдром отмены. К эффекту нитратов может развиться привыкание. Отмена нитратов на 1-2 дня полностью восстанавливает как лечебное, так и побочное действие.

Противопоказания. К абсолютным противопоказаниям относят: повышенную чувствительность и аллергические реакции, артериальную гипотензию, гиповолемию, низкое конечное диастолическое давление в левом желудочке у больных с острым ИМ и левожелудочковой недостаточностью, ИМ правого желудочка, констриктивный перикардит, тампонаду сердца, выраженную цереброваскулярную недостаточность, геморрагический инсульт.

Вспомогательные лекарственные средства

Эти сравнительно новые ЛC менее изучены и применяются далеко не во всех странах мира. К ним принадлежат средства, применяемые:

• для профилактики приступов стенокардии (никорандил, ивабрадин, ранолазин);

• метаболические модуляторы, снижающие ишемию тканей (триметазидин, мельдоний). Наиболее широко в мире применяются ивабрадин и (в СНГ) — триметазидин и мельдоний.

Активаторы калиевых каналов — никорандил

Ингибиторы If-каналов синусового узла — ивабрадин.

Ингибитор позднего натриевого тока в кардиомиоцитах — ранолазин (при непереносимости БАБ и/или БКК).

Метаболические средства: триметазидин, милдронат, убидекаренон (коэнзим Q).

Милдронат (Mildronate).

Фармакокинетика: Биодоступность вывсокая. Т1/2 = 3-6 ч. Выводится в виде метаболитов с мочой.

МД: Мельдоний является структурным синтетическим аналогом предшественника карнитина — гамма-бутиробетаина, который ингибирует фермент бутиробетаингидроксикиназу, что снижает синтез карнитина. Мельдоний снижает транспорт жирных кислот в клетку, усиливает гликолиз и повышает содержание в клетке гамма-бутиробетаина, оказывающего сосудорасширяющее действие.

ФЭ:

• Антигипоксическое и кардиопротективное действие.

• Улучшает переносимость физических нагрузок и повышает работоспособность.

• Повышается клеточный и гуморальный иммунитет.

• Уменьшает выраженность вегетативного компонента алкогольного абстинентного синдрома. Устраняет кардиалгии, срывы ритма, скачки АД, тремор, потливость и саливацию.

НЭ: Изредка — тахикардия, колебания АД, психомоторное возбуждение, аллергия. При введении в больших дозах возможно появление боли в подложечной области, диареи.

Средства рефлекторного действия — валидол.

К коронарорасширяющим средствам рефлекторного действия относится валидол (25—30% раствор ментола в изовалериановоментиловом эфире). Препарат в капсулах или таблетках назначают под язык для купирования приступов стенокардии. Ментол раздражает рецепторы подъязычной области; при этом возможно рефлекторное расширение коронарных сосудов. Действие препарата слабое и непостоянное. За счет отвлекающего эффекта и суггестии валидол может уменьшить боль, не устраняя ишемии миокарда.

Средства, применяемые при инфаркте миокарда

Они устраняют различные симптомы и осложнения ИМ.

• опиоидные анальгетики для устранения боли и предотвращения шока;

• противоаритмические средства: лидокаин — при желудочковых тахиаритмиях, дигоксин — предсердных тахиаритмиях, атропин — при брадиаритмиях;

• дофаминомиметик допамин или β1-адреномиметик добутамин при выраженной гипотензии (обычно сопутствующей кардиогенному шоку);

• снижение потребности миокарда в кислороде (нитраты, атенолол);

• антиангинальные средства (средства при стенокардии) — для улучшения коронарного кровотока;

• анксиолитики: диазепам и др. Устраняют страх и возбуждение при ИМ;

• антикоагулянты (противосвертывающие средства) для профилактики тромбообразования. Прямые антикоагулянты назначают в остром периоде ИМ (гепарин), затем — внутрь непрямые антикоагулянты (варфарин);

• антитромботические средства (стрептокиназа, урокиназа и др.) — для растворения свежих тромбов;

• антиагреганты (аспирин, клопидогрел и др.) — для профилактики тромбообразования («белых» тромбов) в коронарных артериях;

• слабительные (бисакодил и др.) — профилактика запоров, что позволяет избежать даже минимальной физической нагрузки при дефекации.

• растворы электролитов, витамины, корректоры метаболизма и др.

В острую фазу инфаркта миокарда рекомендуют, начиная с первых часов, назначать:

• кислород;

• внутривенное медленное введение морфина;

• ацетилсалициловую кислоту внутрь;

• по показаниям внутривенно фибринолитическое средство (алтеплаза, стрептокиназа);

• внутривенное введение нитроглицерина;

• при желудочковой тахиаритмии или экстрасистолии — внутривенное капельное введение лидокаина.