Лекарственные средства с положительным инотропным действием. Интоксикация сердечными гликозидами, меры помощи

Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды (СГ):

• быстрого действия — уабаин (строфантин G), строфантин К;

• средней продолжительности действия — дигоксин;

• длительного действия — дигитоксин.

Сердечные гликозиды — средства растительного происхождения, обладающие выраженным кардиотоническим действием. Их получают из растительного лекарственного сырья — наперстянки (пурпуровой, ржавой и шерстистой), строфанта (гладкого, Комбе), ландыша майского, горицвета весеннего, морского лука и др. В связи с этим сердечные гликозиды принято классифицировать по источникам получения.

• Гликозиды наперстянки: дигоксин, ацетилдигоксин β, ланатозид С, дигитоксин.

• Гликозиды строфанта Комбе: уабаин.

• Гликозиды ландыша майского: коргликон, конваллатоксин.

Фармакокинетика сердечных гликозидов зависит от их полярности. Более полярные гликозиды отличаются:

• худшей растворимостью в липидах;

• низкой биодоступностью при приёме внутрь;

• меньшей продолжительностью действия;

• практически не подвергаются метаболизму в печени (т. е. выводятся с мочой в неизменённом виде);

• малым риском кумуляции.

Липофильные сердечные гликозиды хорошо всасываются в ЖКТ и быстро связываются с белками плазмы крови.

Механизм действия. Благодаря наличию специальных транспортных механизмов сердечные гликозиды легко проникают в клетки сердца.

В кардиомиоцитах после возбуждения клетки для восстановления потенциала покоя транспортный фермент магнийзависимая К+-, Na+-АТФаза осуществляет активный обменный транспорт (антипорт) Na+ и К+ в соотношении 3:2. Сердечные гликозиды связываются с тиоловыми группами К+-, Na+-АТФазы, нарушая ее транспортную функцию. К+ перестает доставляться в кардиомиоциты и его концентрация в клетке снижается. Na+ перестает выводиться из кардиомиоцитов и его концентрация увеличивается. Увеличение концентрации Na+ в кардиомиоцитах вызывает деполяризацию мембран кардиомиоцитов и приводит к открытию потенциалозависимых кальциевых каналов. Наряду с этим нарушается функция Na+-, Са2+-антипорта, что способствует накоплению Са2+ в цитоплазме кардиомиоцитов. Гиперкальцийгистия стимулирует десеквестрацию Са2+ из саркоплазматического ретикулума и ингибирование тропонина С. Увеличивается ассоциация актина и миозина, т.е. сила сердечных сокращений.

Основные эффекты сердечных гликозидов:

• Положительный инотропный эффект.

• Отрицательный хронотропный эффект

• Отрицательный дромотропный эффект.

• Положительный батмотропный эффект

• Стимуляция ядра блуждающего нерва.

• Инициация кардио-кардиальный рефлекс.

• Инициируют барорецепторный прессорно-депрессорный рефлекс.

• Диуретическое действие.

Показания к применению:

• Сердечная недостаточность (хроническая и острая) и тахисистолическая форма мерцательной аритмии.

К побочным эффектам сердечных гликозидов относят:

• желудочковые экстрасистолы, атриовентрикулярную блокаду;

• тошноту, рвоту, диарею;

• расстройства зрения;

• расстройства психики, нарушения сна, головные боли.

Интоксикация сердечными гликозидами развивается примерно у 10-20% пациентов, принимающих эти средства. Из-за малой широты терапевтического действия, выраженная способность сердечных гликозидов к материальной кумуляции.

Основные симптомы интоксикации сердечными гликозидами можно разделить на кардиальные и экстракардиальные.

• Кардиальные. Различные нарушения ритма: атриовентрикулярные блокады, желудочковые экстрасистолы.

• Экстракардиальные. Расстройства ЖКТ (анорексия, тошнота, рвота и диарея); Зрительные нарушения, нарушения психики.

Наиболее частая причина смерти при интоксикации сердечными гликозидами — фибрилляция желудочков.

Лечение интоксикации сердечными гликозидами:

• Для восполнения дефицита ионов калия и магния применяют калия хлорид и комбинированные препараты калия и магния.

• Антиаритмические средства. Применяют блокаторы натриевых каналов класса IB (фенитоин, лидокаин).

• Антидоты сердечных гликозидов: дигиталис-антидот. Наиболее эффективное лечение отравлений препаратами наперстянки.

Дигоксин — гликозид наперстянки шерстистой. Среди сердечных гликозидов его наиболее широко применяют в клинической практике. Препарат хорошо всасывается из ЖКТ. Биодоступность при введении внутрь составляет 60-85%. Связь с белками плазмы крови — 25-30%. Метаболизируется дигоксин только в небольшой степени и в неизмененном виде выводится почками; t1/2 — 32-48 ч. У больных с хронической почечной недостаточностью почечный клиренс дигоксина снижается. Назначают внутрь при хронической сердечной недостаточности и тахисистолической форме мерцательной аритмии, а также внутривенно при острой сердечной недостаточности.

Негликозидные инотропные средства

b-Адреностимуляторы: допамин, добутамин.

Из агонистов β-адренорецепторов при сердечной недостаточности применяют добутамин и допамин.

Добутамин — β1-адреномиметик. Добутамин обладает положительным инотропным и хронотропным эффектами — увеличивает силу сердечных сокращений (при этом частота сокращений, автоматизм и проводимость увеличиваются в меньшей степени). Он относительно мало влияет на β2-адренорецепторы, поэтому будет вызывать менее выраженную вазодилатацию, а значит, и менее выраженную рефлекторную тахикардию. В отличие от изопреналина, он не расширяет сосуды скелетных мышц, поэтому диастолическое артериальное давление не снижается. Добутамин является катехоламином, поэтому не всасывается из желудочно-кишечного тракта и отличается кратковременным действием (Т1/2 примерно 3 мин). Это требует его внутривенного капельного назначения.

Применение. Острая сердечная недостаточность или острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности.

Из побочных эффектов следует отметить риск развития тахиаритмий.

Ингибиторы фосфодиэстераз: милринон, эноксимон, препараты теофиллина.

Милринон — ингибитор фосфодиэстеразы кардиомиоцитов. Оказывает сосудорасширяющее действие, снижая ОПСС и постнагрузку. Положительное инотропное действие этих препаратов не сопровождается значительной тахикардией. Препарат применяют внутривенно для кратковременной терапии острой сердечной недостаточности, резистентной к другим кардиотоникам. Побочные эффекты: тахиаритмии, тромбоцитопения, гепатотоксичность, тошнота, рвота.