Ненаркотические анальгетики и антипиретики

Классификация:

• ненаркотические анальгетики:

  • анальгетики со смешанным (опиоидным и неопиоидным) механизмом действия — трамадол;

  • анальгетики центрального действия — нефопам, флупиртин;

  • анальгетики-антипиретики:

    • ингибиторы циклооксигеназы центрального действия — парацетамол;

    • ингибиторы циклооксигеназы в периферических тканях и ЦНС: ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, кетеролак, метамизол (аналгин);

    • средства для лечения злокачественной гипертермии — дантролен;

• анальгетики комбинированного состава:

  • спазмоанальгетики — баралгин, спазмолгон; овиган.

  • комбинированные препараты, содержащие анальгетики:

    • метамизол + кофеин + тиамин (беналгин);

    • парацетамол + пропифеназон + кофеин (саридон);

    • парацетамол + ибупрофен (брустан);

    • парацетамол + кофеин + кодеин (проходол форте);

    • декстропропоксифен + парацетамол (ко-проксамол);

    • метамизол + парацетамол + кофеин + кодеин + фенобарбитал (пенталгин ICN);

    • метамизол + напроксен + кофеин + кодеин + фенобарбитал (пенталгин Н).

Анальгетики со смешанным (опиоидным и неопиоидным) механизмом действия

Трамадол. Синтетический аналог кодеина. Широко применяется для обезболивания в терапии и хирургии.

Фармакокинетика. Хорошо всасывается при приёме внутрь. Его биодоступность при приеме внутрь составляет около 70%. Она имеет тенденцию к увеличению при повторных приемах препарата. С белками плазмы крови трамадол связывается сравнительно слабо. Препарат быстро и хорошо проникает в органы и ткани. Проходит через плацентарный барьер, выделяется с грудным молоком. В печени трамадол подвергается биотрансформации. Метаболит О-дезметилтрамадол в 2-4 раза активнее трамадола. Выводятся трамадол и его метаболиты преимущественно почками. Длительность действия — до 6 часов.

Механизм действия. Центральный неселективный агонист -, - и -рецепторов (опиоидный компонент). Анальгетический эффект дополнительно опосредуется за счет влияния на адренергическую и серотонинергическую передачу в нисходящих антиноцицептивных путях, в результате чего усиливаются нисходящие тормозные влияния на проведение болевых импульсов на уровне спинного мозга. В терапевтических дозах трамадол не влияет на моторику кишечника и дыхание.

Побочные эффекты. Судороги, тошнота и головокружение, заторможенность, снижение скорости двигательных реакций.

Анальгетики центрального действия

Нефопам.

Механизм действия. Механизм действия связан с влиянием на допаминовые, норадреналиновые и серотониновые рецепторы в ЦНС. Обладает некоторой М-холинолитической и симпатомиметической активностью.

Показания. Используется как заменитель опиоидных анальгетиков при болевых синдромах умеренной либо сильной интенсивности. Применяется внутрь и парентерально. Во время введения нефопама и в течение 15-20 мин после инъекции пациент должен находиться в положении лежа.

Побочные эффекты:

• со стороны центральной нервной системы: головокружение, сонливость, нарушения сна, нервозность, нарушения мышления, головная боль, ощущение пелены перед глазами; в редких случаях — эйфория, галлюцинации, судороги;

• со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, сухость во рту;

• со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия;

• со стороны мочевыделительной системы: задержка мочи.

Анальгетики-антипиретики

Механизм действия. Эйкозаноиды, включающие в себя простагландины, тромбоксаны, лейкотриены и ряд других веществ, —высокоактивные регуляторы клеточных функций. Главный субстрат для синтеза эйкозаноидов у человека — арахидоновая кислота, образующаяся с помощью ферментов фосфолипаз путем отщепления от фосфолипидов мембраны клетки. Фермент, катализирующий первый этап синтеза простагландинов, называется циклооксигеназой. В организме имеются 2 типа циклооксигеназ:

• циклооксигеназа 1 — конститутивный фермент, синтезирующийся с постоянной скоростью;

• циклооксигеназа 2, синтез которой увеличивается при воспалении.

Простагландины и , являясь медиаторами воспаления, вызывают следующие эффекты:

• расширяют артериолы;

• усиливают действие других медиаторов воспаления — гистамина и брадикинина — на проницаемость сосудов, это приводит к экстравазации плазмы, инфильтрации и отеку тканей;

• повышают чувствительность болевых рецепторов к брадикинину, гистамину и некоторым другим веществам, которые являются медиаторами боли;

• простагландин  оказывает стимулирующее действие на центр теплорегуляции в гипоталамусе и повышает температуру тела.

НПВС ингибируют ЦОГ и таким образом нарушают образование простагландинов и , что и определяет их основные фармакологические эффекты: противовоспалительный, анальгезирующий, жаропонижающий, антиагрегантный. Противоболевое действие обусловлено снижением продукции простагландинов, повышающих чувствительность ноцицепторов как при воспалении, так и при повреждении тканей. Скорее всего, имеет значение и влияние на таламические центры болевой чувствительности. Обезболивающие действие слабее, чем у наркотических анальгетиков, и ненаркотические анальгетики целесообразно использовать при болях малой и средней интенсивности. Однако важным преимуществом ненаркотических анальгетиков считают отсутствие подавляющего влияния на активность дыхательного центра. Препараты этой группы не вызывают эйфории и лекарственной зависимости, спазма гладкой мускулатуры внутренних органов.

Применение. В качестве противовоспалительных и болеутоляющих средств при артритах, миозитах, невритах применяют различные НПВС, при этом используя противовоспалительное и анальгетическое свойство этих препаратов. Как болеутоляющие средства НПВС в большей степени устраняют боли, носящие соматический характер: боли в мышцах, суставах, сухожилиях, нервных стволах, головная и зубная боли. 

Побочные эффекты. В основе механизма развития многих побочных эффектов НПВС лежит неизбирательная блокада фермента ЦОГ:

1. существенное ограничение при выборе НПВС — осложнения со стороны ЖКТ:

   1. симптоматические: тошнота, рвота, диарея, запор, изжога, боли в эпигастральной области;

   2. НПВС-гастропатия: субэпителиальные геморрагии, эрозии и язвы желудка (реже — двенадцатиперстной кишки);

   3. НПВС-энтеропатия;

2. простагландины играют важную роль в регуляции сосудистого тонуса и функции почек. Простагландины оказывают прямое натрийуретическое действие. Могут вызывать увеличение АД;

3. нефротоксичность;

4. развитие кровотечений;

5. бронхоспазм;

6. гематотоксичность;

7. развитие синдрома Рея;

8. гепатотоксическое действие;

9. редко развивается анафилактический шок и отёк Квинке (0,01-0,05% всех осложнений);

10. тератогенным влиянием на плод;

11. приём НПВС в последние недели беременности способствует торможению родовой деятельности.

Парацетамол (Paracetamol)

Фармакокинетика. При приеме внутрь хорошо всасывается. Концентрация в плазме крови достигает максимума через 30-90 мин после приема. Подвергается метаболизму в печени. В результате образуется N-ацетилбензохинонимин, обладающий высокой токсичностью. При приеме больших доз, а также у новорожденных и пациентов, страдающих алкоголизмом, приводит к повреждающему воздействию на гепатоциты. = 1-3 ч. Выводится с мочой в виде метаболитов. В неизмененном виде почками выводится не более 5% парацетамола.

Механизм действия. Парацетамол подобно другим НПВС обратимо блокирует ЦОГ и нарушает синтез простагландинов. Парацетамол оказывает анальгетическое и антипиретическое действие. Парацетамол лишен противовоспалительного эффекта. Парацетамол не имеет антиагрегантного эффекта и может быть использован при лечении болевого синдрома у пациентов с нарушениями работы свертывающей системы крови.

Применение. Парацетамол применяется, как анальгетическое средство при несильных болях невоспалительного характера (головная боль и т.д.). Это препарат выбора для снижения температуры тела у детей с вирусными респираторными заболеваниями. Его применение относительно безопасно у больных с бронхиальной астмой или язвенной болезнью. Длительный приём парацетамола опасен. Причиной является накопление продуктов метаболизма парацетамола в печени. Обычные дозы составляют 500-1000 мг в день (максимальная суточная доза не должна превышать 4,0 г/сут).

Нежелательные эффекты. Наиболее серьезную проблему при лечении парацетамолом представляет его нефро- и гепатотоксическое действие.

Отравление парацетамолом. Поражение печени, вызванное парацетамолом, протекает в 4 стадии:

Меры помощи при развитии этого осложнения включают следующие мероприятия:

• промывание желудка, применение активированного угля;

• внутривенное введение раствора глюкозы 5-10%;

• применение N-ацетилцистеина (является антидотом). Если с момента интоксикации прошло более 36 часов лечение является неэффективным;

• витамин ;

  при лечении интоксикации противопоказано проведение форсированного диуреза, гемодиализа. Недопустимо использовать антигистаминные средства и глюкокортикостероиды.

Комбинированные препараты