Основные принципы лечения и профилактика отравлений лекарственными веществами. Антидотная терапия

Классификация отравляющих веществ (ОВ):

• по принадлежности к определенным классам химических соединений:

  • барбитураты;

  • бензодиазепины;

  • цианиды;

• по происхождению:

  • небиологической природы (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов);

  • токсические продукты жизнедеятельности некоторых МБ (ботулотоксин);

  • растительного происхождения (алколоиды, гликозиды);

  • животного происхождения (яды змей, пчел);

• по степени токсичности:

  • чрезвычайно токсические ( < 1 мг/кг);

  • высоко токсические (1-50);

  • сильно токсические (50-500);

  • умеренно токсические (500-5000);

  • мало токсические (5000-15000);

  • практически нетоксические (> 15000);

• по токсикологическому действию:

  • нервно-паралитического (бронхоспазм, удушье);

  • кожно-резорбтивные;

  • общетоксические (гипоксические судороги, кома, параличи);

  • удушающие;

  • слезоточивые и раздражающие;

  • психотропные (нарушение психической активности, сознания);

• в зависимости от сферы преимущественного использования:

  • промышленные яды;

  • ядохимикаты;

  • бытовые яды;

  • боевые отравляющие вещества;

  • лекарственные вещества;

• в зависимости от токсичности ЛС:

  • список А – ЛС, назначение, применение, дозирование и хранение которых в связи с высокой токсичностью должны производиться с высокой осторожностью. К этому же списку относятся ЛС, вызывающие наркоманию;

  • список В - ЛС, назначение, применение, дозирование и хранение которых должны производиться с предосторожностью в связи с возможными осложнениями при их применении без медицинского контроля.

Избирательно токсическое действие ЛС:

• кардиотоксическое: сердечные гликозиды, препараты калия, антидепрессанты;

• нейротоксическое: психофармакологические средства, оксихинолины, аминогликозиды;

• гепатотоксические: тетрациклины, левомицетин, эритромицин, парацетамол;

• нефротоксическое: ванкомицин, аминогликозиды, сульфаниламиды;

• гастроентеротоксическое: стероидные противовоспалительные средства, НПВС, резерпин;

• гематотоксическое: цитостатики, левомицетин, сульфаниламиды, нитраты, нитриты;

• пневмотоксические.

Поступление отравляющих веществ в организм возможно:

• энтерально;

• парентерально.

Скорость и полнота всасывания отражает скорость развития токсического эффекта и его выраженность.

Распределение в организме: – действительный объем, в котором распределяется в организме отравляющее вещество. Vd > 5-10 л/кг – ОВ трудно допустимо для его удаления (антидепрессанты, фенотиазины). Vd < 1 л/кг – ОВ легче удалить из организма (теофиллин, салицилаты, фенобарбитал).

Кинетика первого порядка при увеличении концентрации ЛС переходит в кинетику нулевого порядка.

Токсигенная стадия – дезинтоксикационная терапия, соматогенная стадия – симптоматическая терапия.

Токсикодинамика. Основные механизмы токсического действия:

• медиаторный: прямой (по типу конкурентной блокады – ФОС, психомиметики) и непрямой (активаторы или ингибиторы ферментов);

• взаимодействие с биомолекулами и внутриклеточными структурами (гемолитические вещества);

• метаболизм по типу летального синтеза (этиловый спирт, тиофос);

• ферментный (яды змей и др.).

Виды действия: местное, рефлекторное, резорбтивное.

Классификация отравлений:

• этиопатогенетическая:

  • случайное (самолечение, ошибочный прием);

  • преднамеренное (с целью самоубийства, убийства, развития у пострадавшего беспомощного состояния);

• клиническая:

  • в зависимости от скорости развития отравления: острое (поступление однократно или с коротким интервалом времени токсической дозы вещества), подострое (замедленное развитие клинической картины после однократного приема), хроническое;

  • в зависимости от проявления основного синдрома: поражение ССС, поражение ДС и др.;

  • в зависимости от тяжести состояния больного: легкой, средней, тяжелой, крайне тяжелой;

• нозологическая: учитывает название ЛС, название группы веществ.

Общий механизм смерти при отравлении:

• поражение ССС:

  • снижение АД, гиповолемия периферических сосудов, коллапс, бради- или тахикардия (трициклические антидепрессанты, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов);

  • аритмии (желудочковая тахикардия, фибрилляция – трициклические антидепрессанты, теофиллин, амфетамин);

• поражение ЦНС: ступор, кома угнетение дыхания (наркотики, барбитураты, алкоголь, гипно-седативные ЛС);

• судороги, мышечная гиперреактивность и ригидность гипертермия, миоглобинурия, почечная недостаточность, гиперкалиемия.

Токсикологическая триада:

1. длительность применения, доза и вещество анамнез;

2. оценка состояния сознания по симптомам: дыхания, АД, температура тела;

3. лабораторные данные.

Основные принципы лечения:

1. первая неотложная помощь: искусственное дыхание, массаж сердца, противошоковая терапия, контроль за водно-электролитным балансом;

2. задержка всасывания и удаление из организма не всосавшегося ОВ. Цель: прекратить контакт с ОВ:

   1. парентеральный путь:

      1. через легкие:

         1. прекратить ингаляцию;

         2. раздражающие вещества (нашатырный спирт, формальдегид) закрепить активные движения, согреть, дать кислород и пеногасители (у нашатырного спирта пеногаситель уксус, а у формальдегида – разбавленный раствор нашатырного спирта);

      2. через кожу: смыть обильным количеством теплой воды с мылом или моющим средством, специфические противоядия, нейтрализация и прекращение воздействия ОВ на кожу (ФОС: обмывают водой, удаляют с помощью 10-15% нашатырного спирта или 5-6% раствора гидрокарбоната натрия с водой; фенолкрезол: растительное масло или этиленгликоль, но нельзя вазелиновое масло; KMNO4: 0,5-1%-ый раствор аскорбиновой кислоты или равные объемы 3% перекиси водорода и 3% раствора уксусной кислоты; CCl4, скипидар, бензин: теплая мыльная вода);

      3. при инъекции в конечность: жгут выше места инъекции;

      4. при попадании в глаза: промывание теплым физраствором или молоком в течении 10-20 минут, закапать местный анестетик; при попадании кислот и щелочей нельзя нейтрализовать. Обязательна консультация офтальмолога;

   2. энтеральный путь: освободить желудок от ОВ, ускорить пассаж:

      1. удаление ОВ:

         1. предварительно прием воды. Нельзя принимать молоко (исключение – едкие отравляющие вещества) и этанол (исключение –метанол);

         2. рвота – показана преимущественно при отравлении крупными таблетками или капсулами, которые не могут пройти через зонд. Можно спровоцировать рефлекторно или рвотными средствами (NaCl: 1 столовая ложка на 1 стакан воды; сироп ипекакуаны: взрослым 2 столовые ложки, детям 2 чайные ложки; горчица: 1-2 чайные ложки на стакан воды; апоморфин: 5-10 мг/кг подкожно, кроме детей до 5 лет). Нельзя вызывать рвоту после приема: органических растворителей – опасность ингаляций, моющих средств – пенообразование, судорожных ОВ – опасность аспирации, едких веществ – повреждение пищевода);

         3. зондовое промывание желудка – является экстренным и обязательным мероприятием. Желудок промывают, если с момента отравления прошло не более 4-6 часов, иногда до 10 часов; при отравлении ацетилсалициловой кислотой – через 24 часа. Предварительно интубируют пациента трубкой с раздувной манжетой: в коматозном состоянии при отсутствии кашлевого и ларингеального рефлекса. Желудок промывают водой или физраствором 30° С, время процедуры 4 часа и более. В конце промывания – активированный уголь и сульфат натрия;

      2. снижения всасывания из ЖКТ: активированный уголь внутрь после опорожнения желудка + сульфат натрия или магния. Особенности мероприятий по снижению всасываемости:

         1. органические растворители: нельзя вызывать рвоту, промывание желудка после интубации, активированный уголь + вазелиновое масло;

         2. моющие средства: нельзя вызывать рвоту и промывать желудок, необходимо давать много воды + пеногасители (симетикон);

         3. кислоты и щелочи: нельзя вызывать рвоту, промывание желудка через зонд, смазанный растительным маслом после введения наркотического анальгетика – единственное показание для дачи молока. При отравлении кислотами – антациды, при отравлении щелочи – лимонная или уксусная кислоты;

3. удаление из организма всосавшегося ОВ:

   1. форсированный диурез (условия: достаточный почечный кровоток и клубочковая фильтрация; за 24 часа влить-вылить 20-25 литров);

   2. перитонеальный гемодиализ;

   3. гемосорбция;

   4. обменное переливание крови;

   5. форсированная гипервентиляция;

4. симптоматическая терапия функциональных нарушений:

   1. антидоты:

      1. токсикотропные – связывающие, нейтрализующие и предупреждающие всасывание ОВ: действующие по принципу активированного угля, действующие по химическому принципу (унитиол, пеницилламин, пентацин);

      2. токсикокинетические – ускоряют биотрансформацию ОВ (тримедоксима бромид, натрия тиосульфат, этанол, АО);

      3. фармакологические – атропин, налоксон;

      4. иммунологические противоядия.

Примеры, унитиол, сукцимер – связывает тяжелые металлы, металлоиды, сердечные гликозиды. Эсмолол связывает теофиллин, кофеин. Кальция тринатрия пентотат – образует комплексы с двух и трехвалентными металлами.