Средства для лечения сердечной недостаточности

Клинико-фармакологические подходы к выбору лекарственных средств для лечения хронической сердечной недостаточности

Основные средства:

• Ингибиторы АПФ.

• Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА).

• β-адреноблокаторы (β-АБ).

• Антагонисты рецепторов к альдостерону.

• Диуретики.

• Сердечные гликозиды.

• Этиловые эфиры полиненасыщенных жирных кислот (эйкозапентаеновой и декозагексаеновой).

Дополнительные средства:

• Статины.

• Непрямые антикоагулянты.

Вспомогательные средства:

• Периферические вазодилататоры (ПВД).

• Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК).

• Антиаритмические средства.

• Аспирин и другие антиагреганты.

• Негликозидные инотропные стимуляторы.

Средства фармакотерапии острой сердечной недостаточности

При острой сердечной недостаточности применяют:

• кардиотонические средства;

• вазодилататоры;

• диуретики;

• средства симптоматической терапии.

Среди средств симптоматической терапии следует отметить противоаритмические средства, морфин, этиловый спирт. Из немедикаментозных мероприятий проводят кислородотерапию.

Ингибиторы РААС

Каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл и др.

В настоящее время иАПФ считают важнейшей группой препаратов для лечения всех стадий сердечной недостаточности, так как активация РААС имеет основное значение в ее патофизиологии. Повышение концентрации ангиотензина II в крови и тканях определяет повышение периферического сопротивления сосудов (постнагрузка), задержку натрия и увеличение ОЦК (преднагрузка), развитие интерстициального миокардиального фиброза и в итоге прогрессирование сердечной недостаточности.

ИАПФ — смешанные вазодилататоры, снижающие давление наполнения и системное сопротивление. Они, с одной стороны, тормозят РААС и симпатическую нервную систему, а с другой стороны положительно модифицируют гемодинамические нарушения. Снижая концентрацию ангиотензина II, альдостерона, катехоламинов и реабсорбцию натрия в почках, ИАПФ уменьшают сосудистое сопротивление, улучшают систолическую и диастолическую функции желудочков, препятствуют развитию структурных изменений в миокарде, сосудах и в результате замедляют прогрессирование заболевания. ИАПФ препятствуют ремоделированию сердца, а в ряде случаев вызывают обратное развитие гипертрофии миокарда. Увеличивая концентрацию брадикинина, они приводят к увеличению почечного кровотока, диуреза и натрийуреза.

Антагонисты ангиотензина II: лозартан, ирбесартан, валсартан, кандесартан.

Эти препараты способны более полно, чем ингибиторы АПФ, «выключать» ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, поскольку ангиотензин II может образовываться не только в системном кровотоке под влиянием АПФ, но и в тканях, откуда выделяется в системный кровоток в готовом виде. В настоящее время, блокаторы рецепторов ангиотензина II назначают в случае непереносимости ингибиторов АПФ.

Диуретики. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов: спиронолактон, эплеренон

Из диуретиков при острой сердечной недостаточности наиболее часто используют фуросемид. Он обладает быстрым и эффективным мочегонным действием. Быстрое выведение избытка воды приводит к снижению преднагрузки и уменьшению гидратации легочной паренхимы. Также фуросемид обладает прямым венодилатирующим действием. Расширение емкостных сосудов приводит к снижению преднагрузки на сердце. Кроме того, происходит снижение давления в легочных капиллярах и уменьшается транссудация.

Диуретики — являются важным компонентом комплексного лечения пациентов с ХСН. Эти препараты быстро устраняют одышку, снижают давление в легочных капиллярах и давление наполнения. Увеличивая экскрецию натрия, они уменьшают ОЦК и реактивность сосудистой стенки; усиливают действие вазодилататоров и ИАПФ. У больных с резко выраженной дилатацией полостей сердца под влиянием диуретиков уменьшается объем камер сердца и относительная клапанная недостаточность, что приводит к увеличению сердечного выброса.

Для лечения сердечной недостаточности чаще всего используют петлевые или тиазидные диуретики, которые следует назначать только в качестве дополнения к ИАПФ. Калийсберегающие диуретики применяют не только, как диуретики, но и как антагонисты гормона альдостерона, блокируя его негативное действие.

Блокируя рецепторы к альдостерону, калийсберегающие диуретики оказывают следующее действие:

• Препятствуют ремоделированию ЛЖ и стенок сосудов.

• Препятствуют нарушению всасывания в тонкой кишке.

• Препятствуют дистрофии поперечно-полосатой мускулатуры.

• Уменьшают летальность на 25%.

В качестве монотерапии ХСН диуретики не используют, так как они не могут поддерживать стабильное состояние пациентов из-за активации РААС и развития гипокалиемии и гипомагниемии.

β-Адреноблокаторы

1. Кардиоселективные: метопролола сукцинат, бисопролол, небиволол.

2. Неселективные (β1, β2, α1-адреноблокаторы) — карведилол.

БАБ — одни из самых эффективных средств для длительного лечения ХСН. Их положительное влияние проявляется в значительном уменьшении риска смерти (на 30-35% по сравнению с плацебо). Применение БАБ показано при любой тяжести сердечной недостаточности.

Эффективность β-адреноблокаторов при сердечной недостаточности обусловлена их способностью устранять активацию нейрогуморальных систем прогрессирования заболевания. Здесь возможны несколько механизмов:

• Блокада β1-адренорецепторов юкстагломерулярного аппарата приводит к подавлению активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы - одной из главных систем, вовлеченных в прогрессирование сердечной недостаточности. Расширение периферических сосудов (за счет уменьшения их стимуляции ангиотензинном II) приводит к уменьшению нагрузки на сердце.

• Блокада β1-адренорецепторов миокарда препятствует избыточной стимуляции сердца циркулирующим адреналином и норадреналином в области синаптических окончаний.

• Блокада β1-адренорецепторов миокарда приводит к «дегибернации» сократительных кардиомиоцитов. β1-адреноблокаторы (особенно в комбинации с ингибиторами АПФ) восстанавливают баланс доставки/потребления. Сократительная активность «спящих» (гибернированных) кардиомиоцитов восстанавливается.

Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды (СГ):

• быстрого действия — уабаин (строфантин G), строфантин К;

• средней продолжительности действия — дигоксин;

• длительного действия — дигитоксин.

Сердечные гликозиды — средства растительного происхождения, обладающие выраженным кардиотоническим действием. Их получают из растительного лекарственного сырья — наперстянки (пурпуровой, ржавой и шерстистой), строфанта (гладкого, Комбе), ландыша майского, горицвета весеннего, морского лука и др. В связи с этим сердечные гликозиды принято классифицировать по источникам получения.

• Гликозиды наперстянки: дигоксин, ацетилдигоксин β, ланатозид С, дигитоксин.

• Гликозиды строфанта Комбе: уабаин.

• Гликозиды ландыша майского: коргликон, конваллатоксин.

Фармакокинетика сердечных гликозидов зависит от их полярности. Более полярные гликозиды отличаются:

• худшей растворимостью в липидах;

• низкой биодоступностью при приёме внутрь;

• меньшей продолжительностью действия;

• практически не подвергаются метаболизму в печени (т. е. выводятся с мочой в неизменённом виде);

• малым риском кумуляции.

Липофильные сердечные гликозиды хорошо всасываются в ЖКТ и быстро связываются с белками плазмы крови.

Механизм действия. Благодаря наличию специальных транспортных механизмов сердечные гликозиды легко проникают в клетки сердца.

В кардиомиоцитах после возбуждения клетки для восстановления потенциала покоя транспортный фермент магнийзависимая К+-, Na+-АТФаза осуществляет активный обменный транспорт (антипорт) Na+ и К+ в соотношении 3:2. Сердечные гликозиды связываются с тиоловыми группами К+-, Na+-АТФазы, нарушая ее транспортную функцию. К+ перестает доставляться в кардиомиоциты и его концентрация в клетке снижается. Na+ перестает выводиться из кардиомиоцитов и его концентрация увеличивается. Увеличение концентрации Na+ в кардиомиоцитах вызывает деполяризацию мембран кардиомиоцитов и приводит к открытию потенциалозависимых кальциевых каналов. Наряду с этим нарушается функция Na+-, Са2+-антипорта, что способствует накоплению Са2+ в цитоплазме кардиомиоцитов. Гиперкальцийгистия стимулирует десеквестрацию Са2+ из саркоплазматического ретикулума и ингибирование тропонина С. Увеличивается ассоциация актина и миозина, т.е. сила сердечных сокращений.

Основные эффекты сердечных гликозидов:

• Положительный инотропный эффект.

• Отрицательный хронотропный эффект

• Отрицательный дромотропный эффект.

• Положительный батмотропный эффект

• Стимуляция ядра блуждающего нерва.

• Инициация кардио-кардиальный рефлекс.

• Инициируют барорецепторный прессорно-депрессорный рефлекс.

• Диуретическое действие.

Показания к применению:

• Сердечная недостаточность (хроническая и острая) и тахисистолическая форма мерцательной аритмии.

К побочным эффектам сердечных гликозидов относят:

• желудочковые экстрасистолы, атриовентрикулярную блокаду;

• тошноту, рвоту, диарею;

• расстройства зрения;

• расстройства психики, нарушения сна, головные боли.

Интоксикация сердечными гликозидами развивается примерно у 10-20% пациентов, принимающих эти средства. Из-за малой широты терапевтического действия, выраженная способность сердечных гликозидов к материальной кумуляции.

Основные симптомы интоксикации сердечными гликозидами можно разделить на кардиальные и экстракардиальные.

• Кардиальные. Различные нарушения ритма: атриовентрикулярные блокады, желудочковые экстрасистолы.

• Экстракардиальные. Расстройства ЖКТ (анорексия, тошнота, рвота и диарея); Зрительные нарушения, нарушения психики.

Наиболее частая причина смерти при интоксикации сердечными гликозидами — фибрилляция желудочков.

Лечение интоксикации сердечными гликозидами:

• Для восполнения дефицита ионов калия и магния применяют калия хлорид и комбинированные препараты калия и магния.

• Антиаритмические средства. Применяют блокаторы натриевых каналов класса IB (фенитоин, лидокаин).

• Антидоты сердечных гликозидов: дигиталис-антидот. Наиболее эффективное лечение отравлений препаратами наперстянки.

Дигоксин — гликозид наперстянки шерстистой. Среди сердечных гликозидов его наиболее широко применяют в клинической практике. Препарат хорошо всасывается из ЖКТ. Биодоступность при введении внутрь составляет 60-85%. Связь с белками плазмы крови — 25-30%. Метаболизируется дигоксин только в небольшой степени и в неизмененном виде выводится почками; t1/2 — 32-48 ч. У больных с хронической почечной недостаточностью почечный клиренс дигоксина снижается. Назначают внутрь при хронической сердечной недостаточности и тахисистолической форме мерцательной аритмии, а также внутривенно при острой сердечной недостаточности.

Негликозидные инотропные средства

b-Адреностимуляторы: допамин, добутамин.

Из агонистов β-адренорецепторов при сердечной недостаточности применяют добутамин и допамин.

Добутамин — β1-адреномиметик. Добутамин обладает положительным инотропным и хронотропным эффектами — увеличивает силу сердечных сокращений (при этом частота сокращений, автоматизм и проводимость увеличиваются в меньшей степени). Он относительно мало влияет на β2-адренорецепторы, поэтому будет вызывать менее выраженную вазодилатацию, а значит, и менее выраженную рефлекторную тахикардию. В отличие от изопреналина, он не расширяет сосуды скелетных мышц, поэтому диастолическое артериальное давление не снижается. Добутамин является катехоламином, поэтому не всасывается из желудочно-кишечного тракта и отличается кратковременным действием (Т1/2 примерно 3 мин). Это требует его внутривенного капельного назначения.

Применение. Острая сердечная недостаточность или острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности.

Из побочных эффектов следует отметить риск развития тахиаритмий.

Ингибиторы фосфодиэстераз: милринон, эноксимон, препараты теофиллина.

Милринон — ингибитор фосфодиэстеразы кардиомиоцитов. Оказывает сосудорасширяющее действие, снижая ОПСС и постнагрузку. Положительное инотропное действие этих препаратов не сопровождается значительной тахикардией. Препарат применяют внутривенно для кратковременной терапии острой сердечной недостаточности, резистентной к другим кардиотоникам. Побочные эффекты: тахиаритмии, тромбоцитопения, гепатотоксичность, тошнота, рвота.

Другие кардиотонические средства: левосимендан (сенситезаторы кальция), вспомогательные средства на основе растительного сырья: ландыша листьев и цветков (Коргликон), боярышника листьев, плодов и цветков.

Левосимендан относят к новой группе негликозидных кардиотонических средств — сенситайзерам кальция.

Левосимендан, повышая интенсивность систолы, не препятствует полному расслаблению желудочков в диастолу. Расширяет сосуды большого круга кровообращения (снижение постнагрузки и преднагрузки на сердце), а также расширение коронарных сосудов (увеличение оксигенации миокарда).

Побочные эффекты: головная боль, снижение АД, аритмии, гипокалиемия, тошнота.

Периферические вазодилататоры

• венозные (изосорбида динитрат), артериолярные (гидралазин), смешанные (натрия нитропруссид).

Вазодилататоры (изосорбида динитрат и гидралазин) оказывают фармакотерапевтическое действие при хронической застойной сердечной недостаточности за счет уменьшения преднагрузки и постнагрузки на сердце.

При острой сердечной недостаточности применение вазодилататоров имеет основополагающее значение. Их ценность состоит не только в их способности снижать нагрузку на сердце. Не менее значима их способность снижать давление в легочных капиллярах. Это приводит к уменьшению одышки и транссудации, что особенно необходимо при фармакотерапии отека легких. При острой сердечной недостаточности применяют нитроглицерин и нитропруссид натрия.

Метаболические средства, применяемые при СН: инозин, пиридоксин, анаболические стероиды

Инозин.

МД: Пуриновый нуклеозид, предшественник АТФ. При введении в организм человека он легко проникает внутрь клетки, где подвергается вначале фосфорилированию, а затем трансаминированию с образованием молекулы АТФ.

ФЭ:

• Анаболическое действие.

• Связывание ионов Са2+ и обеспечение полноценного протекания диастолы.

• Является слабым агонистом пуриновых А1-и А2-рецепторов в дыхательных путях и миокарде.

Показания к применению. Инозин применяют при кардиомиопатиях, миокардитах и миокардиодистрофии различного генеза, в составе комплексной терапии гепатитов и циррозов печени, вызыванных воздействием гепатотропных ядов.

НЭ:

• Зуд и гиперемия кожи.

• Повышение содержания в крови мочевой кислоты.