Средства для неингаляционного наркоза

Классификация:

• средства для общей анестезии (СОА):

  • основные классы СОА:

    • средства для неингаляционного (внутривенного) наркоза:

      • барбитураты — тиопентал натрия;

      • небарбитуровые СОА — пропофол, этомидат, кетамин (диссоциативная анестезия).

Современные средства для внутривенного наркоза по продолжительности действия могут быть разделены на следующие группы:

• препараты кратковременного действия (продолжительность наркоза до 15 мин): пропанидид, пропофол, этомидат, кетамин;

• препараты средней продолжительности действия (продолжительность наркоза 20-30 мин): тиопентал натрия, гексобарбитал;

• препараты длительного действия (продолжительность наркоза 60 мин и более): натрия оксибат.

Особенности внутривенных анестетиков. Они имеют ряд преимуществ перед ингаляционными:

• техническая простота внутривенной анестезии;

• внутривенные анестетики (тиопентал, кетамин, этомидат и пропофол) обеспечивают более быстрое начало анестезии, чем любые ингаляционные;

• достаточная сила действия и быстрое пробуждение после многих внутривенных анестетиков позволяет использовать их для амбулаторных операций. Кроме того, они применяются в качестве компонента комбинированного наркоза, вместе с ингаляционными анестетиками.

• внутривенный наркоз протекает практически без стадии возбуждения.

Недостаток — невозможность управления с их помощью глубиной и длительностью наркоза.

Барбитураты

Тиопентал натрия (Thiopental sodium). Является производным барбитуровой кислоты.

Фармакокинетика. Растворы тиопентала готовят экстемпорально, т.к. они нестойки и подвергаются гидролизу. Отличается высокой наркотической активностью и быстрым развитием наркотического действия. После внутривенного введения наркоз возникает уже через 15-20 секунд, это связано с его высокой липофильностью и быстрым проникновением через ГЭБ. Продолжительность хирургического наркоза под влиянием тиопентала не превышает 20-25 мин. После выхода из наркоза развивается продолжительный посленаркозный сон. Препарат медленно метаболизируется в печени.

Механизм действия. При введении в организм тиопентал взаимодействует с барбитуровым рецептором, который входи в состав ГАМК-А-хлоридного-ионофорного комплекса. Активация барбитурового центра приводит к резкому повышению сродства ГАМК-А-рецептора к -аминомасляной кислоте, поэтому даже ничтожно малые концентрации ГАМК способны активировать рецептор и открыть канал. Поступление ионов хлора в клетку вызывает гиперполяризацию постсинаптической мембраны.

Фармакологические эффекты. Тиопентал вызывает достаточно глубокий наркоз, однако, уровень анальгезии при этом слабый и у пациентов могут сохраняться вегетативные рефлексы на хирургические манипуляции. Стадия возбуждения при тиопенталовом наркозе не выражена. Тиопентал практически не вызывает миорелаксации и способен несколько повышать тонус мышц, поэтому его редко применяют при полостных операциях. Пробуждение наступает через 20—25 мин после прекращения введения тиопентала натрия и на первом этапе характеризуется восстановлением элементов сознания. Вместе с тем мышечный тонус может быть существенно снижен. На боль пациент начинает реагировать еще до полного восстановления сознания, что требует применения соответствующих обезболивающих ЛС. Наркоз тиопенталом натрия обычно переходит во вторичный сон, длящийся до 3—4 ч. После вторичного сна пациенты чувствуют себя удовлетворительно, но у них развивается амнезия. Как правило, тиопенталовый наркоз применяют в качестве вводного наркоза, а также для поддержания наркоза на фоне введения других анестетиков или при кратковременных оперативных вмешательствах. Не пригоден для поддерживающего наркоза. Тиопентал обладает противосудорожной активностью и применяется для купирования эпилептического статуса.

Нежелательные эффекты. К ним относятся:

• при экстравазальном введении возможно раздражение и некроз кожи и подкожной клетчатки. При быстром внутривенном введении возможно развитие асептического флебита;

• повышает тонус блуждающего нерва, оказывает прямое стимулирующее влияние на секрецию желез ЖКТ и дыхательных путей, поэтому часто возникает слюнотечение, поташнивание, рвота, бронхорея;

• тиопентал угнетает дыхательный центр и может привести к остановке дыхания;

• при введении препарата могут наблюдаться судорожные подергивания мышц. У некоторых больных возникает ларингоспазм;

• в высоких дозах тиопентал вызывает гипотензию, снижает сократительную активность миокарда;

• длительный посленаркозный сон (около 8-10 часов).

Небарбитуровые СОА

Пропанидид (Propanidid). Маслянистая жидкость, которая выпускается в виде раствора в кремофоре.

Фармакокинетика. После внутривенного введения наркоз развивается через 15-40 сек без стадии возбуждения и сохраняется 3-4 минуты (до 8 минут), сознание возвращается через 2 мин после окончания наркоза. Кратковременность действия пропанидида обусловлена его быстрым разрушением псевдохолинэстеразой сыворотки крови.

Механизм действия. Пропанидид активирует аллостерический центр -холинорецепторов и многократно усиливает их сродство к ацетилхолину. При этом даже минимальные концентрации ацетилхолина, которые остаются после разрушения ацетилхолинэстеразой, способны поддерживать рецептор и связанный с ним натриевый канал в длительно активированном состоянии. Постоянный ток ионов натрия в клетку приводит к стойкой деполяризации мембраны нейрона и его возбудимость падает.

Фармакологические эффекты. Пропанидид вызывает достаточный по глубине, но кратковременный наркоз, применяется при выполнении кратковременных хирургических манипуляций, а также для введения в наркоз. Вследствие быстрого выхода из наркоза пропанидид удобен для амбулаторной практики.

Нежелательные эффекты. К ним относят:

• пропанидид увеличивает тонус скелетных мышц;

• пропанидид оказывает слабое -адреноблокирующее действие и снижает силу сердечных сокращений;

• пропанидид оказывает стимулирующее действие на дыхательный центр. За счет кремофора возможен выброс больших количеств гистамина и серотонина из тучных клеток, что приводит к бронхоспазму и анафилактоидной реакции;

• при быстром введении пропанидида возможно развитие воспаления вен по ходу инъекции. 

Кетамин (Ketamine). Особое место занимает кетамин – это порошкообразное вещество, применяемое в виде растворов для внутривенного и внутримышечного введения.

Фармакокинетика. После внутривенного введения наркоз возникает уже через 1-2 минуты и продолжается 5-20 мин. После внутримышечного введения скорость наступления наркоза замедляется (возникает через 3-4 мин), но его длительность увеличивается до 15-40 мин. Метаболизируется печенью. После применения кетамина возникает длительная анальгезия (около 3-4 часов).

Механизм действия. Кетамин связывается с фенциклидиновым участком аллостерического центра NMDA-рецептора и блокирует его. NMDA-рецепторы сопряжены с кальциевыми каналами на мембране нейрона, их эндогенным лигандом является глутаминовая кислота, которая обеспечивает открытие канала. При блокаде аллостерического центра рецептора его сродство к глутаминовой кислоте резко падает и обычные концентрации медиатора уже неспособны активировать рецептор и открыть канал. Прекращение тока ионов кальция через пресинаптическую мембрану нарушает экзоцитоз медиатора, а прекращение тока ионов кальция через постсинаптическую мембрану – нарушает генерацию длительных возбуждающих потенциалов. В отличие от других СОА, кетамин активирует опиатные и серотониновые рецепторы мозга.

Фармакологические эффекты. Кетамин вызывает диссоциативный наркоз, так как он преимущественно блокирует таламо-кортикальные связи и дезорганизует афферентную чувствительность мозга. На функцию коры и ствола мозга влияет меньше. Кетамин вызывает диссоциативную анестезию, которая характеризуется сочетанием анальгезии, амнезии и кататонии при сохранении сознания у пациента. Хирургический наркоз под влиянием кетамина не развивается. В большей степени кетамин понижает соматическую и, в меньшей степени, висцеральную чувствительность, поэтому его редко применяют при операциях на внутренних органах.

Нежелательные эффекты. К ним относят:

• кетамин усиливает мозговой кровоток, повышает внутричерепное давление и потребность мозга в кислороде;

• повышение артериального давления;

• кетамин усиливает выход ионов калия из мышц;

• галлюцинаторный.