Средства для общей анестезии. Определение. Детерминанты глубины, скорости развития и выхода из наркоза. Требования к идеальному наркотическому средству

Средства для общей анестезии (СОА)

При введении человека в наркоз различают несколько стадий, классическое описание которых было дано для эфира (одного из первых анестезирующих средств). В эфирном наркозе четко можно выделить 4 стадии:

1. стадия анальгезии – продолжается с момента введения анестетика до потери сознания. В эту стадию сознание сохранено, но ориентация нарушена; болевая чувствительность отсутствует, реакция зрачка на свет сохранена, глоточные и корнеальные рефлексы в норме, тонус мышц сохранен, уровень АД, ЧСС и ЧД соответствуют нормальным показателям. Типична амнезия. В эту стадию допускается выполнение небольших хирургических манипуляций. Продолжительность этой стадии наркоза существенно варьирует в зависимости от концентрации паров эфира во вдыхаемом воздухе и индивидуальной чувствительности пациента, ее длительность колеблется в пределах 1—3, редко 5 — 7 мин;

2. стадия возбуждения (для эфирного наркоза – до 10-20 мин, но обычно 2-10 минут) – продолжается с момента потери сознания до начала движения глазных яблок. Стадия возбуждения объясняется повышением активности подкорковых структур (в основном среднего мозга). Психомоторное возбуждение, возможно, связано с тем, что при увеличении концентрации ЛС для общей анестезии в тканях мозга подавляется активность тормозных нейронов, расположенных преимущественно в области промежуточного и среднего мозга. В эту стадию сознание утрачено, отсутствуют все виды чувствительности, реакция зрачка на свет живая, корнеальный и глоточные рефлексы усилены, тонус мышц повышен, показатели АД и ЧСС увеличены, дыхание частое, глубокое, несколько аритмичное. Отмечается речевое и двигательное возбуждение;

3. стадия хирургического наркоза – подразделяется на 4 уровня в зависимости от глубины наркоза:

   1. поверхностный наркоз (уровень движения глазных яблок) – характеризуется появлением спонтанных круговых движений глазных яблок. Глаза полуоткрыты. Сознание и чувствительность отсутствуют, реакция зрачка на свет нормальная, корнеальный и глоточные рефлексы сохранены, тонус мышц возвращается к норме (незначительно повышен), АД и ЧСС вновь нормализуются, дыхание глубокое и ритмичное;

   2. легкий наркоз (уровень исчезновения глоточного рефлекса) – характеризуется отсутствием сознания и чувствительности, реакция зрачка на свет сохранена, глоточные рефлексы утрачены, тонус мышц незначительно снижен, АД и ЧСС понижены, дыхание глубокое и ритмичное;

   3. глубокий наркоз (уровень исчезновения роговичного рефлекса) – характеризуется отсутствием сознания и чувствительности, реакция зрачка на свет сохранена, утрачены глоточные и корнеальный рефлекс, тонус мышц снижен, АД и ЧСС понижены, дыхание диафрагмальное, ритмичное, неглубокое;

   4. сверхглубокий наркоз (уровень угнетения зрачкового рефлекса) – характеризуется утратой сознания и всех видов чувствительности, отсутствием корнеального и глоточных рефлексов, вялой реакцией зрачка на свет, резким снижением тонуса мышц, низкими показателями АД и ЧСС, поверхностным и неритмичным дыханием по диафрагмальному типу;

4. при продолжении введения наркотического средства развивается агональная стадия, которая заканчивается смертью пациента вследствие выключения дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого мозга. Зрачки в агональной стадии резко расширены.

При прекращении введения анестезирующего средства наблюдается пробуждение пациента с обратным развитием всех перечисленных признаков наркоза. Пробуждение после эфирного наркоза происходит медленно (через 20-40 мин) и сменяется длительным посленаркозным сном.

Кроме этого, в процессе наркоза выделяются 3 фазы:

• введение в наркоз;

• поддержание наркоза;

• выведение из наркоза (пробуждение).

Перед наркозом всегда проводится премедикация.

Премедикация включает в себя:

• опиоидный анальгетик (фентанил и др.) для усиления противоболевого действия;

• М-холиноблокатор (атропин) для подавления секреции верхних дыхательных путей, что необходимо для проведения интубации трахеи;

• анксиолитик (диазепам и др.) или нейролептик (дроперидол) для снижения тревоги перед операцией;

• противорвотное (метоклопрамид).

Механизм действия. Раньше механизм действия общих анестетиков связывался с физическим включением их в липидные мембраны нервных клеток ЦНС, что приводило к растяжению этих мембран и нарушению проницаемости каналов. В свою очередь, это препятствовало возникновению и распространению потенциала действия по нейронам ЦНС. В настоящее время эта гипотеза отвергнута. В настоящее время предполагается, что общие анестетики тормозят синоптическую передачу возбуждения в нейронах ЦНС за счёт торможения выделения медиаторов или изменения частоты и (или) амплитуды нервных импульсов.

Общие анестетики усиливают процессы торможения. Этот эффект осуществляется через тормозные ионные каналы:

1. хлоридные каналы ГАМКд- рецептора;

2. хлоридные каналы глицинового рецептора.

Общие анестетики тормозят процессы возбуждения. Этот механизм связан с блокадой возбуждающих рецепторов ЦНС, имеющих в структуре ионные каналы, а именно, NMDA -рецепторов, холинорецепторов и серотониновых рецепторов.

Требования к СОА

Чем больше наркотическая широта, тем безопаснее препарат. Побочные эффекты должны отсутствовать или быть минимальными. Применение средств для наркоза технически должно быть достаточно простым. Препараты не должны гореть или взрываться.

При применении средств для наркоза важны следующие основные характеристики:

• быстрое развитие наркоза без выраженного возбуждения;

• его достаточная глубина, позволяющая проводить операцию в оптимальных условиях;

• хорошая управляемость глубиной наркоза;

• быстрый и без последствий выход из наркоза;

• средства для наркоза не должны вызывать раздражения тканей в месте введения и должны обладать минимальными побочными эффектами.

Однако в настоящее время нет препаратов, обладающих всеми указанными свойствами!