Средства для предупреждения и купирования бронхоспазма

Выделяют несколько групп лекарственных средств, применяемых при бронхиальной астме.

• Бронхолитические средства:

  1. средства, стимулирующие β2-адренорецепторы;

  2. средства, блокирующие М-холинорецепторы;

  3. спазмолитики миотропного действия.

• Средства с противовоспалительным и противоаллергическим действием:

  1. препараты глюкокортикоидов;

  2. стабилизаторы мембран тучных клеток;

  3. средства с антилейкотриеновым действием:

     • блокаторы лейкотриеновых рецепторов;

     • ингибиторы синтеза лейкотриенов (ингибиторы 5-липокси- геназы).

  4. препараты моноклональных антител к IgE.

Стандартное лечение бронхиальной астмы состоит в назначении короткодействующего б2-адреномиметика, назначаемого по принципу «когда нужно» наряду с ежедневным назначением ингаляционного глюкокортикоида или стабилизатора мембран тучных клеток.

Адренергические агонисты

Селективные b2-адреномиметики: короткого действия (до 3-4 ч) — сальбутамол, тербуталин, фенотерол; длительного действия (до 10–12 ч) — салметерол, формотерол.

Другие адреномиметики — эпинефрин (неотложная терапия острых аллергических и анафилактических реакций), эфедрин.

Фармакокинетика. При ингаляциях с использованием дозированного аэрозоля непосредственно в легкие поступает от 7 до 50% дозы β2-адреностимулятора. Еще 3-6% оказывается в альвеолах, а от 10 до 77% дозы оказывается в орофарингеальной области. Таким образом, учитывая высокую биодоступность β2-адреномиметиков, значительная часть дозы поступает в системный кровоток и может вызвать нежелательные эффекты.

β2-адреномиметики с быстрым началом действия обладают сравнительно небольшой липофильностью, благодаря чему активно распределяются в интерстициальной жидкости и очень быстро стимулируют рецепторы. Это обеспечивает более длительное (12 ч) действие препарата.

Фармакодинамика. Оказывает прямое стимулирующее влияние на β2-aдренорецепторы. Основные эффекты препарата связаны с влиянием на гладкие мышцы. Вызывает расслабление мускулатуры бронхов. Активация б2-адренорецепторов препятствует дегрануляции тучных клеток и эозинофилов, прекращая выделение гистамина, снижает проницаемость кровеносных сосудов и тормозит секрецию слизи в бронхах. Наряду с бронхолитическим действием, оказывают также токолитическое действие.

Побочные эффекты. Большинство нежелательных эффектов β2-адреностимуляторов определяются взаимодействием β1-адренорецепторов миокарда и кровеносных сосудов. Развивается тахикардия и аритмии. Препараты этой группы вызывают удлинение интервала QT на ЭКГ и снижают концентрации ионов калия и магния в крови.

Побочные эффекты: снижение артериального давления, тахикардия, мышечный тремор, отек слизистой оболочки бронхов, потливость, тошнота, рвота.

В ряде ситуаций для купирования бронхоспазма в качестве средства скорой помощи применяют адреналин (стимулирует β1-, β2-, α1-, а2-адренорецепторы). Чтобы бронхолитический эффект адреналина не сопровождался выраженным прессорным действием, препарат следует вводить подкожно. Характерный набор свойств (прессорное действие в комбинации с бронхолитическим) делает адреналин средством выбора при анафилактическом шоке (при этом, для достижения выраженного прессорного эффекта, препарат вводят внутривенно).

Эпинефрин (адреналин).

Эпинефрин активирует все типы адренорецепторов.

Действуя как β2-адреномиметик, эпинефрин вызывает расширение бронхов. Благодаря воздействию на β2-адренорецепторы поверхности тучных клеток, эпинефрин предотвращает дальнейшее выделение гистамина.

Применяется он при анафилактическом шоке, остановке сердца, изредка для купирования приступов бронхиальной астмы.

М-холиноблокаторы

М-холиноблокаторы: короткого действия — ипратропия бромид; длительного действия — аклидиний, гликопирроний, тиотропий.

Ипратропиум бромид (Ipratropium bromide).

Механизм действия. Ипратропиум блокирует все типы М-холинорецепторов. При введении в дыхательные пути или ЖКТ он практически не абсорбируется и оказывает воздействие только на М-холинорецепторы этих органов.

Фармакокинетика. После ингаляционного введения только 10% дозы поступает в бронхиальное дерево, остальные 90% не покидают ЖКТ, оставаясь в полости рта и затем заглатываются со слюной. В системный кровоток ипратропиум практически не поступает.

Фармакологический эффект. При ингаляционном введении проявляется влияние лекарства на бронхи. Ипратропиум блокирует М-холинорецепторы гладких мышц крупных бронхов и вызывает их релаксацию. Бронходилятирующий эффект развивается через 10-15 мин после ингаляции и нарастает постепенно, сохраняясь в течение 4-6 часов. Блокируя М-холинорецепторы бронхиальных желез ипратропиум снижает секрецию слизи в дыхательных путях.

Показания. Ипратропиум используется в пульмонологической практике для лечения хронических обструктивных заболеваний легких.

Нежелательные эффекты. Возникает сухость во рту, охриплость голоса, кашель, запор.

Ингибиторы фосфодиэстераз (ФДЭ)

Препараты теофиллина: для купирования астматических приступов — аминофиллин (эуфиллин); пролонгированного действия — теотард, теодур, теодур-24, эуфилонг.

Аминофиллин (эуфиллин).

Фармакокинетика. Теофиллин раздражает слизистую оболочку желудка и имеет сильные индивидуальные различия в биодоступности при приёме внутрь. Метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов

Фармакодинамика. Механизм бронхолитического действия метилксантинов связывают с блокадой аденозиновых A1-рецепторов гладкомышечных клеток, а также с неизбирательным ингибированием фосфодиэстеразы. Угнетение фосфодиэстеразы в гладкомышечных клетках бронхов приводит к накоплению в клетках цАМФ и снижению внутриклеточной концентрации Са2+, в результате в клетках уменьшается активность киназы легких цепей миозина и нарушается взаимодействие актина и миозина. Это приводит к расслаблению гладких мышц бронхов (спазмолитическое действие). Стабилизирует мембраны тучных клеток, что влечет подавление высвобождения гистамина и других медиаторов аллергии и воспаления, уменьшение секреции бронхиальных желез, улучшение

Применение.

• при недостаточной эффективности при купировании приступов астмы β2-адреномиметиками;

• отсутствии эффекта при профилактическом назначении ингаляционных глюкокортикоидов;

• по экономическим соображениям, метилксантины — самые дешёвые средства для лечения БА).

Побочные эффекты. Увеличение силы и частоты сердечных сокращений. Увеличивает потребность сердца в кислороде. Повышается скорость клубочковой фильтрации и выделение мочи. Тахикардия и предсердные тахиаритмии, бессоница, раздражительность, тревога, головная боль и судороги, тошнота, рвота, понос, анорексия и гастроэзофагальный рефлюкс.

Противовоспалительные и противоаллергические средства

Глюкокортикостероиды (ингалляционно в форме дозированных аэрозолей) — беклометазон, будесонид, флутиказон, мометазон.

Глюкокортикоидные средства для местного применения.

Беклометазон (Beclometasone). Используется для ингаляционного применения при лечении аллергических заболеваний дыхательных путей: поллиноз, бронхиальная астма. В настоящее время применение кортикостероидов в виде ингаляций рассматривают как один из наиболее эффективных методов профилактики приступов при лечении бронхиальной астмы, который имеет ряд преимуществ по сравнению с пероральным введением.

Фармакокинетика. После введения стероида в дыхательные пути максимальная концентрация беклометазона в области рецепторов достигается уже через 5 минут. При ингаляционном введении только 10-20% лекарства достигает нижних дыхательных путей, а 80-90% принятой дозы оседает в полости рта и затем проглатывается. Поэтому, для снижения вероятности попадания кортикостероидов в ЖКТ, после ингаляции рекомендуется полоскать рот.

Ингибиторы высвобождения медиаторов аллергии (стабилизаторы тучных клеток): кромоглициевая кислота и ее натриевая соль, недокромил, кетотифен.

Препараты данной группы применяют только для профилактики приступов астмы легкой и средней тяжести.

Механизм действия. Стабилизация в лёгких мембран тучных клеток, что препятствует освобождению из них гистамина и других медиаторов воспаления при вдыхании аллергена. Препятствуют раздражению иннервации дыхательных путей антигенами и холодным воздухом, что способствует подавлению аллергического кашля. Воздействуя на эозинофилы, подавляют воспалительную реакцию, вызванную вдыханием аллергенов.

Это приводит к снижению гиперреактивности бронхов.

Кромоглициевая кислота — противоаллергическое средство — блокирует поступление ионов кальция в тучные клетки и тем самым препятствует их дегрануляции и выделению гистамина, брадикинина, лейкотриенов и других биологически активных веществ, предупреждает развитие бронхоспазма. Эффективно только при профилактическом применении.

Показания. Аллергический ринит, поллиноз.

В связи с тем, что кромоглициевая кислота практически не всасывается в системный кровоток, препараты практически не оказывают системных побочных эффектов. Местные побочные эффекты проявляются в виде раздражения слизистой оболочки дыхательных путей: жжения и першения в горле, кашля, возможен кратковременный бронхоспазм.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов — монтелукаст, зафирлукаст.

Зафирлукаст (Zafirlukast, Accolate).

Механизм действия. Лейкотриены способствуют развитию бронхоспазма и приступа бронхиальной астмы. Зафирлукаст связывается с цистеиниловым cysLT1-типом лейкотриеновых рецепторов и блокирует их. При этом лейкотриены С4, D4 и Е4 не способны активировать эти рецепторы и вызывать соответствующие эффекты со стороны гладких мышц бронхов.

Фармакологические эффекты. Зафирлукаст предупреждает развитие приступа бронхиальной астмы, уменьшает отек слизистой оболочки бронхов. К сожалению, уже развившийся приступ астмы зафирлукаст не способен устранить. Оказывает слабое противовоспалительное действие — он угнетает синтез провоспалительных цитокинов: IL-4,5 и GM-CSF и поэтому подавляет процессы хронического воспаления, которые имеют место в бронхиальном дереве при астме.

Фармакокинетика. Зафирлукаст хорошо всасывается при приеме внутрь. Совместный прием с пищей снижает биодоступность зафирлукаста. Метаболизм лекарства протекает в печени. Выведение осуществляется с желчью.

Применение. Зафирлукаст используют для профилактики приступов астмы у взрослых и детей старше 12 лет.

Нежелательные эффекты. Зафирлукаст малотоксичное средство. Основным его нежелательным эффектом является возможность развития синдрома Churg-Strauss. Крайне редко может развиваться гепатотоксическое действие.

Комбинированные бронходилататоры

• салметерол + флутиказон (серетид);

• формотерол + будесонид (симбикорт);

• формотерол + беклометазон (фостаир);

• фенотерол + ипратропия бромид (беродуал);

• фенотерол + кромоглициевая кислота (дитек).

Другие средства лечения БА

Другие средства лечения БА — моноклональные антитела, связывающие Ig Е (омализумаб), антигистаминные, гипосенсибилизирующие средства (экстракты аллергенов), метотрексат и др.

Течению бронхиальной астмы часто сопутствуют такие проявления гиперчувствительности немедленного типа, как крапивница, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит и ангионевротический отек. Их вызывает гистамин, выделяющийся из сенсибилизированных тучных клеток в ходе дегрануляции. Для устранения этих симптомов применяют антигистаминные препараты, блокирующие гистаминовые Н1-рецепторы.