Современная классификация, характеристика и дозировка противотуберкулезных препаратов
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
легко понять и запомнить
В зависимости от силы действия
(классификация основана на рекомендациях Международного противотуберкулёзного союза).
I группа (максимальная активность) — изониазид и рифампицин.
II группа (препараты средней эффективности) — стрептомицин, канамицин, виомицин, циклосерин, а также этамбутол, этионамид, протионамид, пиразинамид.
III группа (препараты умеренной эффективности) — аминосалициловая кислота, тиоацетазон.
В зависимости от предпочтения
Препараты первого ряда наиболее эффективны и считаются обязательными составляющими любого краткосрочного курса химиотерапии.
Препараты выбора — изониазид и рифампицин.
Дополнительные препараты — пиразинамид, этамбутол и стрептомицин.
Препараты второго ряда клинически менее эффективны и имеют больше побочных реакций. Их назначают преимущественно больным, требующим длительного лечения, или с полирезистентностью. К ним относят аминосалициловую кислоту, этионамид, циклосерин, канамицин, амикацин, капреомицин и тиоацетазон.
Характеристика отдельных препаратов
Изониазид (5 мг/кг, детям — 10—20 мг/кг, взрослым и детям не более 0,3 г/сут) — основной препарат.
Побочные эффекты. Изониазид-ассоциированный гепатит носит характер идиосинкразии и учащается с возрастом. До 35 лет его наблюдают не чаще, чем в 0,3% случаев, до 49 лет — 1,2% и старше 50 лет — 2,3%. Риск развития гепатита повышен при приёме алкоголя, рифампицина и у медленных ацетиляторов. Во всех случаях риска развития гепатита необходим биохимический контроль функций печени. Для этого целесообразно определять активность АЛТ и ACT в первые 2—4 нед, затем ежемесячно. Периферический неврит (дозозависимый) — в 2—20% случаев. Риск развития может быть снижен до 0,2% при профилактическом назначении пиридоксина 10—50 мг/сут. Другие (редкие) — сыпь (2%), лихорадка (1,2%), анемия, акне, артралгии, атрофия зрительного нерва, эпилептические припадки и нарушения психики.
Рифампицин (10 мг/кг/сут) — второй по значимости препарат.
Побочные эффекты. Гепатотоксичность. Гриппоподобный синдром (20% у впервые леченых в интермиттирующем режиме). Тошнота и рвота (1,5%). Сыпь (0,8%). Гемолитическая анемия (<1%). Пиразинамид(15—30 мг/сут, не более 2 г/сут) применяют даже при краткосрочных режимах химиотерапии. Оказывает первичный эффект в отношении медленно метаболизирующих микроорганизмов, расположенных в кислой окружающей среде фагоцита, в казеозных массах или казеозной гранулёме, поскольку проявляет активность при рН <6,0. Побочные эффекты — гепатотоксичность и гиперурикемия (последняя частично подавляется при одновременном назначении рифампицина).
Этамбутол (15 мг/кг/сут, при повторном назначении — 25 мг/кг/сут) — наименее эффективный препарат среди препаратов первого ряда.
Наиболее часто его назначают вместе с рифампицином пациентам с плохой переносимостью изониазида или устойчивостью к нему. Побочные эффекты. Неврит зрительного нерва (обычно ретробульбарный). Гиперурикемия (редко). Стрептомицин (10—15 мг/кг/сут 5 р/нед, детям не более 20—40 мг/сут). В США этот дополнительный препарат первого ряда назначают реже других вследствие его токсичности и неудобства внутривенного введения. В развивающихся странах его широко применяют из-за низкой стоимости. Побочные эффекты. Ототоксичность. Нефротоксичность. Другие (редко) — эозинофилия, сыпь и лихорадка.
Аминосалициловая кислота (10—12 г/сут) — назначают редко ввиду её низкой противотуберкулёзной активности и высокой частоты поражения ЖКТ (тошнота, рвота, диарея).
Этионамид (250 мг 2 р/сут с последующим увеличением до 4 р/сут) особенно полезен при лечении полирезистентных возбудителей.
Однако применение препарата ограничено вследствие его токсичности и высокой частоты побочных эффектов, включая серьёзные нарушения со стороны ЖКТ (потеря аппетита, тошнота, рвота), нервной системы, обратимый гепатит (5%), аллергические реакции и гипотиреоз. Одновременно с этионамидом следует назначить пиридоксин.
Циклосерин (250 мг З р/сут).
Побочные эффекты. Психозы с суицидальными попытками. Эпилептические припадки. Периферическая невропатия. Головная боль. Сонливость.
Канамицин и амикацин (10 мг/кг в/м или в/в 3 или 5 р/нед, не более 0,5 г/сут) — действуют на внеклеточно расположенные микроорганизмы.
Канамицин применяют редко вследствие высокой токсичности.
Тиоацетазон 150 мг/сут (часто сочетают с 300 мг изониазида).
Более токсичен, чем изониазид. Ципрофлоксацин и офлоксацин. Побочные эффекты (0,5—3%). Нарушения функций ЖКТ. Кожная сыпь. Нарушения со стороны ЦНС (головная боль, бессонница, головокружение).
Принципы лечения
Нельзя применять менее 2 эффективных противотуберкулёзных препаратов.
При активном заболевании назначают минимум 3 препарата в течение 2 мес, затем 2 препарата в последующие 6 мес.
В педиатрической практике при активной лёгочной форме заболевания — 3 препарата в течение 2 мес при использовании изониазида, рифампицина и пиразинамида, затем ещё 4 мес применяют изониазид и рифампицин.
У ВИЧ-инфицированных лиц лечение следует проводить как минимум тремя препаратами.
При тяжёлых формах заболевания в любом возрасте применяют 4 препарата в течение первых 2—3 мес.
Ежедневный приём изониазида и рифампицина в течение 9—12 мес — наиболее эффективный режим (хороший эффект в 99% случаев).
Большинство экспертов рекомендуют изначально использовать третий препарат ещё до получения результатов исследования чувствительности микобактерий к противотуберкулёзным средствам. Оптимальный третий препарат — пиразинамид, хотя этамбутол тоже эффективен.
В развивающихся странах, где стоимость лекарств ограничивает качество лечения, наиболее дешёвая комбинация — изониазид с тиоацетазоном (назначают на 12—18 мес, эффективность в 80-90% случаев).
Краткосрочные схемы лечения считают наилучшими при соблюдении двух фаз лечения. Начальная 2-месячная интенсивная фаза с ежедневным лечением включает назначение изониазида, рифампицина и пиразинамида, а также стрептомицина или этамбутола. Вторую фазу проводят изониазидом и ещё одним препаратом в течение 4 мес, а лучше — 6 мес.
