Туберкулезный менингит: диагностика и лечение

Диагностика и клиника

Диагностика туберкулезного менингита может быть ранней и поздней.

• Ранняя диагностика подразумевает постановку диагноза и начало лечения до десятого дня от первых признаков заболевания, при отсутствии выраженной очаговой неврологической симптоматики. Выявление и лечение туберкулезного менингита в этот период обычно сопровождается полным излечением больного.

• При постановке диагноза и начале лечения после десятого дня от появления менингеального синдрома диагностика расценивается как поздняя. Выявление и лечение больных в этот период уже не приводит к полной регрессии изменений.

• Установление диагноза после 21-ого дня от начала заболевания, приводит в большинстве случаев к смертельному исходу.

Клиническая картина

• У большинства детей туберкулезный менингит характеризуется постепенным подострым развитием с продромальным периодом (по Филатову — «период предвестников») в течение от нескольких дней до 3-4 недель.

• Температура тела постепенно повышается до субфебрильной.

• У ребенка теряется аппетит, нарастает головная боль, которая со временем становится постоянной и интенсивной. появляются вялость, сонливость, отмечается рвота центрального происхождения, частые беспричинные срыгиваиия, возникают периоды беспокойства, парестезия.

• Менингеальные симптомы и расстройства черепно-мозговой иннервации появляются у больных на 2-ой неделе от начала заболевания.

• У детей раннего возраста ранними симптомами являются повышение температуры тела до 38-39°C. головная боль, рвота уже на 1-2 день от начала заболевания, часто наблюдаются судороги, рано выявляется напряжение и выбухание большого родничка, гидроцефальный синдром.

• Достаточно быстро наступают вазомоторные расстройства в виде разлитого стойкого красного дермографизма, появляются пятен Труссо — спонтанно возникающие и исчезающие красные пятна на лице и груди. Указанные симптомы быстро нарастают, что объясняется быстрым развитием внутренней гидроцефалии.

Необходимо помнить, что почти постоянным симптомом заболевания является рвота. Зачастую именно рвота указывает на конец продромального периода и начало стадии менингеальных симптомов. Продромальный период постепенно переходит в период раздражения центральной нервной системы. Появляются менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, защитные мышечные контрактуры, симптомы Кернига (болезненность и резкое сопротивление разгибанию голени в коленном суставе, предварительно установленном под прямым углом к бедру) и Брудзинского (верхний — при попытке наклонить голову к груди возникает сгибание конечностей в тазобедренных и коленных суставах; нижний — рефлекторное сгибание противоположной ноги при прижатии одного из бедер к животу), которые указывают на прогрессирование и остроту процесса. Однако следует обратить внимание, что у детей раннего возраста симптом Кернига может быть непостоянным, а наличие головной боли определяется по косвенным признакам («немотивированный» монотонный крик, крутит головой по подушке, вскрикивает). Почти у всех детей наблюдаются симптомы нарушения черепно-мозговой иннервации с поражением функции глазодвигательного (III пара), отводящего (VI пара), лицевого нервов (VII пара), проявляющиеся птозом верхнего века, расширением зрачка на стороне поражения, анизокорией, косоглазием, сглаженностью носогубной складки, девиацией языка в здоровую сторону. У всех пациентов отмечается расстройство сухожильных рефлексов. Довольно быстро угасают брюшной и кремастерный рефлексы.

Отсутствие лечения и прогрессирование заболевания приводят к переходу воспаления с мозговых оболочек на вещество мозга — возникает менингоэнцефалит. К симптомам раздражения мозговых оболочек присоединяется поражение блуждающего нерва, дыхательного и сосудодвигательных центров. При более глубоком обследовании ребенка помимо напряжения родничка, определяется расхождение швов черепа и пальцевидные вдавления на краниограмме, застойные диски зрительных нервов. Ребенок находится в бессознательном состоянии. Отмечаются судороги. брадикардия сменяется тахикардией, развивается дыхание по типу Чейн-Стокса. Возможно появление гипертермии до 41°С или падение температуры ниже нормальных показателей. Появляются расстройства чувствительности, парезы и параличи центрального генеза. Для детей раннего возраста характерно также развитие гиперкинезов.

Больной умирает при нарастании симптомов паралича дыхательного и сосудодвигательного центров.

Решающим и окончательным критерием в постановке диагноза туберкулезного менингита является наиболее раннее исследование и постоянное динамическое наблюдение за изменениями в спинномозговой жидкости. Изменения в ликворе можно обнаружить уже в первом периоде заболевания. Ликвор прозрачен, слегка опалесцирует, вытекает под давлением частыми каплями или струей. Количество белка повышается до 0,4-1,5 л, характерен умеренный цитоз от 150 до 500 в 1 мм. Клеточный состав вначале смешанного нейтрофильно-лимфоцигарного характера, в дальнейшем преимущественно лимфоцитарный. Типичным для туберкулезного менингита является выпадение нежной фибриновой пленки («дымок от дорогой сигары») в пробирке через 12-24 часа стояния ликвора и исчезновении ее после встряхивания. Довольно часто «паутинку», состоящую из нитей фибрина, можно увидеть только в проходящем свете на темном фоне. Очень важное значение имеет снижение содержания уровня сахара и хлоридов в спинномозговой жидкости, причем степень снижения этих показателей соответствует тяжести течения менингита. В острый период менингита уровень общего белка повышен, содержание альбуминов снижено, количество глобулинов увеличивается, преимущественно за счет нарастания альфа-2-глобулинов и в меньшей степени — гамма-глобулинов. Нормализация биохимических показателей происходит вместе с исчезновением клинических проявлений и нормализацией показателей ликвора.

При подозрении на туберкулез мозговых оболочек у детей раннего возраста показано рентгенологическое обследование органов грудной клетки, при котором часто выявляются изменения туберкулезного характера. Наиболее часто встречается поражения внутригрудных лимфатических узлов преимущественно с обеих сторон, милиарный туберкулез легких и других органов, возможно развитие бронхолегочных поражений. При необходимости и показано проведение больным менингитом компьютерной томографии головного мозга.

Лечение

Основные принципы лечения:

• комплексность — применение не менее 4-5-и противотуберкулезных препаратов одновременно;

• комбинированность — сочетание этиотропной терапии с симптоматической, патогенетической; непрерывность;

• длительность (14 месяцев и более).

Дети, больные туберкулезным менингитом, должны получать лечение в специализированном противотуберкулезном стационаре, врачами-фтизиатрами.

• В схеме лечения одним из основных противотуберкулезных препаратов является, изониазид. Для создания в спинномозговой жидкости высокой концентрации этого препарата детям раннего возраста его назначают в высоких дозировках.

• Широко применяется стрептомицин в течение первых 2-3 месяцев.

• Учитывая быстрое повышение уровня трансаминаз у детей в раннем возрасте, рифампицин используется только в ректальных свечах и под постоянным контролем за функцией печени.

• При отсутствии признаков поражения зрительного нерва применяется этамбутол.

• Применение пиразинамида возможно только перорально.

• У детей раннего возраста, учитывая выраженность экссудативных проявлений и возможность развития гидроцефалии, рекомендуется применение преднизолона в течение 1,5-2 месяцев.

Общая длительность курса лечения детей раннего возраста туберкулезным менингитом, как правило, составляет 14 и более месяцев.