ВИЧ-инфекция: пути заражения, принципы построения клинической классификации и классификации CDC, диагностика

Пути заражения

ВИЧ может содержаться практически во всех биологических жидкостях организма.

• Половой путь передачи.

• Гемотрансфузионный.

• Трансплантационный.

• Вертикальный.

• Парентеральный.

Профессиональный и бытовой — заражение через повреждённые кожные покровы и даже неповрежденные слизистые оболочки людей, контактирующих с кровью, лимфой или некоторыми секретами (слизью из влагалища, спермой, грудным молоком, отделяемым из ран, цереброспинальной жидкостью, содержимым трахеи, плевральной полости и др.) больных ВИЧ-инфекцией, так как слизистая содержит значительное количество дендритных клеток (в том числе, клеток Лангерганса), которые могут играть роль «переносчиков» вирусных частиц в лимфатические узлы.

Клиническое течение

Продолжительность инкубационного периода ВИЧ-инфекции составляет от 2 нед до 6 мес и более.

• Период первичных клинических проявлений (острая фаза):

Длительность острой фазы инфекции — от нескольких дней до двух месяцев.

В 50–70% случаев наступает период первичных клинических проявлений, при этом отмечают лихорадку; лимфаденопатию; эритематозно-макулопапулёзную сыпь на лице, туловище и конечностях; миалгии или артралгии. Реже больные жалуются на диарею, головную боль, тошноту, рвоту. Возможно увеличение печени и селезёнки. Неврологические симптомы — менингоэнцефалит или асептический менингит — обнаруживают примерно у 12% больных.

В течение данного периода подтвердить диагноз можно только при помощи ПЦР. ПЦР позволяет обнаружить РНК вируса. Иногда определяют протеин p24 — антиген ВИЧ.

• Бессимптомный период (персистирующая лимфаденопатия):

Длительность – n-ое количество лет.

Пациенты чувствуют себя удовлетворительно и ведут обычный образ жизни. При персистирующей генерализованной лимфаденопатии отмечают увеличение как минимум двух групп лимфатических узлов (от 1 см и более у взрослых, за исключением паховых лимфатических узлов, и от 0,5 см — у детей), сохраняющееся не менее 3 мес. Наиболее часто увеличиваются шейные, затылочные и подмышечные лимфатические узлы.

В стадию лимфаденопатии отмечают постепенное снижение уровня CD4+- лимфоцитов.

Общая продолжительность инкубационного периода, периода острой фазы и бессимптомного периода варьирует (от 2 до 10–15 лет и более).

• Период вторичных клинических проявлений (стадия вторичных заболеваний):

Характеризуется развитием различных заболеваний вирусной, бактериальной, грибковой и протозойной природы, нередко протекающих благоприятно и требующих традиционных методов лечения.

С течением времени такие инфекции приобретают затяжной характер и устойчивость к стандартным методам лечения, что обусловливает развитие более серьёзных осложнений.

• Клинические состояния, возникающие на стадии IVВ:

Основные протозойные инфекции — токсоплазмоз головного мозга, протекающий в форме энцефалита, и криптоспоридиоз, возникающий как энтероколит с длительной (более месяца) диареей. Имеют место случаи изоспоридиоза, микроспоридиоза, висцерального лейшманиоза, лямблиоза и амёбиаза. Группу грибковых инфекций составляют кандидоз пищевода и трахеи, бронхов и лёгких; пневмония, вызванная P. carinii; экстрапульмональный криптококкоз (протекает, как правило, в форме менингита) и грибковый менингоэнцефалит. Нередко развиваются диссеминированные эндемичные микозы — гистоплазмоз, кокцидиоидоз и аспергиллёз.

К категории А относятся пациенты, у которых не выявляются состояния, характерные для категорий В и С, и при наличии лабораторно подтвержденной ВИЧ-инфекции определяется одно из нижеперечисленных состояний:

• асимптомная стадия;

• персистирующая генерализованная лимфаденопатия;

• острая (первичная) ВИЧ-инфекция.

К категории В относятся пациенты, у которых не выявляются состояния, характерные для категории С, и у которых наблюдается хотя бы одно из нижеперечисленных состояний:

• дисплазия или карцинома аноректального сквамозного эпителия;

• бациллярный ангиоматоз;

• кандидозный вульвовагинит персистирующий, часто рецидивирующий или плохо поддающийся лечению;

• конституциональные симптомы (лихорадка > 38,5°С, или диарея продолжительностью > 1 месяца);

• волосатая лейкоплакия языка;

• инфекция, вызванная герпесом Зостер (по меньшей мере, 2 отдельных эпизода, или протекающая с поражением одного дерматома);

• идиопатическая тромбоцитопеническая пурупура;

• листериоз;

• ВИЧ-ассоциированная нефропатия;

• онихомикоз;

• воспалительные заболевания малого таза, особенно осложненные тубоовариальным абсцессом;

• периферическая нейропатия.

Хотя большинство из включенных в данный перечень заболеваний не угрожают жизни пациента, все они связаны с дефектом клеточного иммунитета.

К категории С относятся пациенты, у которых выявляются следующие заболевания и состояния:

• кандидоз бронхов, трахеи или легких;

• кандидозный эзофагит;

• инвазивный рак шейки матки;

• кокцидиоидомикоз диссеминированный или экстрапульмональный;

• криптококкоз экстрапульмональный;

• криптоспоридиоз хронический кишечный (длительностью > 1 месяца);

• цитомегаловирусная инфекция с поражением не только печени, селезенки и лимфатических узлов;

• цитомегаловирусный ретинит;

• ВИЧ-деменция;

• герпетическая инфекция: хронические язвы (не заживающие > 1 месяца) или бронхит, пневмонит, эзофагит;

• гистоплазмоз диссеминированный или экстрапульмональный;

• изоспороз хронический кишечный (продолжительностью > 1 месяца);

• саркома Капоши;

• лимфома Беркитта;

• иммунобластная лимфома;

• первичная лимфома мозга;

• атипичные микобактериозы диссеминированные или внелегочные;

• туберкулез любой локализации (легочной или внелегочной);

• пневмоцистная пневмония;

• рецидивирующая бактериальная пневмония;

• прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия;

• рецидивирующая сальмонеллезная септицемия;

• токсоплазмоз мозга;

• ВИЧ-кахексия.

Особенностью данной классификации является то, что пациент, единожды отнесенный к категории В, не может в последующем перейти в категорию А после излечения соответствующего заболевания. То же относится и к категории С. Все пациенты в группах А3, В3, С1-3 расцениваются как пациенты, потенциально нуждающиеся в антиретро- вирусной терапии.

Диагностика

АТ появляются со 2 недели заболевания.

Берут кровь на ИФА. Если +, то отправляют на повторное ИФА. Если опять +, то на иммуноблотинг. Результаты иммуноблотинг можно оценить как положительные, сомнительные или отрицательные.

При обнаружении в сыворотке крови пациента антител к любым двум или трёмгликопротеинам оболочки ВИЧ (gp41, gp120 и gp160) одновременно пробы считают положительными. При отсутствии в сыворотке крови антител ко всем антигенам пробы оценивают как отрицательные. Если в крови обнаруживают антитела к одному гликопротеину ВИЧ или каким-либо его протеинам, то пробы считают сомнительными, требующими проведения повторного исследования.