Брюшной тиф: этиология, эпидемиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение

Этиология

• Возбудитель — облигатный патоген – Salmonellatyphi.

• Гр – палочка.

• Факультативный анаэроб.

• Vi О Н антигены.

Эпидемиология

Антропоноз.

Источник инфекции – бактерионоситель, больной человек.

Механизм передачи – фекально-оральный (молоко, мясо, салаты). В детских коллективах может быть контактно-бытовой. Могут быть водные вспышки брюшного тифа при загрязнении водного источника (протекают как правило легче, т.к. концентрация возбудителя не большая и с удлинением инкубационного периода). Встречается повсеместно, больше в теплых странах с низкой санитарной культурой и отсутствием организованной системы водоснабжения.

Патогенез

Факторы вероятности инфицирования (повышают риск): доза возбудителя, кислотность желудочного сока (пониженная кислотность, гастрэктомия в анмнезе, ЛС – антациды, ИПП, Н2-ингибиторы).

Peros → нижний отдел тонкой кишки → прикрепление к СО → внедрение в СО → проникновение в лимфоидную ткань (пейеровы бляшки) → миграция в ЛУ → размножение внутри макрофагов ЛУ, печени, селезенки → прорыв → бактериемия → вторичные очаги (в РЭС печени, селезенке, костном мозге, желчном пузыре (в ЖП могут попасть и ретроградно по желчевыводящим путям), пейеровых бляшках).

Клиническая картина

• ИП 7-14 суток.

• Начало постепенное.

• T тела субфебрильная, к 4-7 дню фебрильная.

• Снижение аппетита, тошнота, неприятные ощущения в животе без четкой локализации, метеоризм, урчание кишечника, запор (взрослые)/диарея (дети).

• Головная боль, слабость, утомляемость, инверсия сна, адинамия.

• Бледность и сухость кожных покровов.

• Тяжелое течение – тифозный статус (страдальческое лицо, заторможенность, бред, галлюцинации).

Осмотр и исследования

• Язык обложен серо-бурым налетом, сухой, утолщенный. Края и кончик языка без налета.

• Симптом Падалки (притупление перкуторного звука, болезненность и урчание в правой подвздошной области).

• Перекрестный симптом Штернберга (болезненность по ходу прикрепления брыжейки тонкой кишки).

• Гепатоспленомегалия.

• Брадикардия (несоответствие лихорадки и ЧСС).

• Экзантема: пятнистая или пятнисто-папулезная (розеолезная) мелкая сыпь, необильная. Бледнеет при надавливании, локализация – грудь и верхняя половина живота. Симптом подсыпания. Существуют часы – 3-5 суток.

• ОАК: лейкоцитоз (первые 3 дня) → лейкопения, лимфоцитоз, анэозинофилия, повышение СОЭ.

• БХК: повышение трансаминаз в 2-3 раза Могут быть абортивные и стертые формы БТ.

• Может формироваться бактерионосительство 3-6% (пожилые женщины, дети, холецистит в анамнезе).

• Формируется стойкий иммунитет.

Осложнения: специфические (кишечное кровотечение, перфорация кишечника, инфекционно-токсическая энцефалопатия, шок) и неспецифические (диссеминация → вторичные очаги – гепатит, холецистит, панкреатит, миокардит, менингит, пиелонефрит, пневмония, остеомиелит, абсцессы).

Диагностика

• Бактериологическое исследование крови в первую неделю заболевания (концентрация возбудителя выше).

• Культуральное исследование желчи.

• Исследование испражнений.

• Реакция Видаля (РА к О- и Н-АГ) (скрининговый метод), ИФА, ПЦР.

Дифференциальная диагностика

Паратифы А и В, генерализованная форма сальмонеллеза, сыпной тиф, бруцеллез, грипп, пневмония, лихорадка Ку, инфекционный мононуклеоз, сепсис, милиарный туберкулез, лимфогранулематоз, коллагенозы.

Лечение

Выписка – 21 день без температуры, бак. исследования чистые. Постельный режим. Лечебное питание (диета П).

Антибактериальная терапия (выбор ЛС должен основываться на сведениях о географическом происхождении возбудителя и его антибиотикорезистентности).

ЛС выбора:

• фторхинолоны (ципрофлоксацин 500 мг 2 раза/сут внутрь или 400 мг 2 раза/сут в/в; левофлоксацин 750 мг 1 раз/сут внутрь или в/в) 7-14 дней (не менее 2 дней после нормализации температуры тела)

• цефалоспорины III поколения (цефтриаксон 1-2 г 2 раза/сут в/в или цефотаксим 2 г 3-4 раза/сут в/в) 14 сут.

Альтернативные ЛС:

• карбапенемы (имипинем/циластатин 250/250 мг 4 раза/сут или меропенем 500- 1000 мг 3 раза/сут) (возможно в сочетании с фторхинолонами для полирезистентных возбудителей) 7-14 дней

• хлорамфеникол внутрь 500 мг 4 раза/сут первые 3-е сут, затем 500 мг 3 раза/сут до 8-х сут, затем 500 мг 2 раза/сут до 12-и дней нормальной температуры тела

Дезинтоксикационная терапия (10-30 мл/кг/сут): 5% раствор глюкозы; 0,9% раствор натрия хлорида; растворыэлектролитов.