COVID-19: этиология, патогенез, клинические проявления, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, карантинные мероприятия, возможные осложнения, профилактика

Этиология

Коронавирусы – представители о семейства Coronaviridae из отряда Nidovirales, подсемейства Cornidovirineae. РНК-содержащий вирус.

Показано, что вирус, вызывающий COVID-19, для входа в клетку связывается с тем же самым рецепторов, что и вирус SARS, — ангиотензин-превращающим ферментом 2 (АПФ2, ACE2). Группа по изучению коронавирусов Международного комитета по таксономии вирусов предложила назвать новый возбудитель коронавирусом тяжелого респираторного синдрома 2 (SARS-CoV- 2).

Патогенез

• Размножение в эпителии верхних и нижних дыхательных путей.

• Диффузное повреждение альвеоцитов, развивается вирусная пневмония, при этом вирус вызывает повышение проницаемости клеточных мембран и усиленный транспорт жидкости, богатой альбумином, в интерстициальную ткань лёгкого и просвет альвеол – развивается интерстициальный и альвеолярный отек. При этом разрушается сурфактант, что ведёт к коллапсу альвеол, в результате резкого нарушения газообмена развивается острый респираторный дисстресс-синдром (ОРДС) (40% летальность).

• Известно, что вирус SARS-CoV-2 обладает нейротропным потенциалом. В головном мозге обнаружена экспрессия рецепторов АПФ2 (ACE2) на нейронах и глиальных клетках, что делает их потенциальной мишенью для COVID-19.

• Проведенные ранее исследования вируса SARS-CoV доказали его способность вызывать гибель нейронов у мышей при его введении интраназально в область обонятельного эпителия. Таким образом, в настоящее время считается, что аносмия и дисгевзия представляют собой скорее проявления нейротропности вируса, чем симптомы ОРИ.

• Нарушение свертываемости крови ( ВТЭ, АТЭ, ДВСС, геморрагический синдром).

Клиника

Инкубационный период от 2 до 14 суток

Для короновирусной инфекции COVID-19 характерно наличие клинических симптомов острого респираторного заболевания: повышение температуры тела, проявления фарингита, ринита, трахеита, бронхита, симптомы интоксикации (головная боль, слабость, утомляемость, миалгия и артралгия). Характерным является аносмия или дизосмия

Формы клинического течения инфекции COVID-19 по степени тяжести:

• Бессимптомная форма — отсутствие жалоб и объективных клинических проявлений инфекции (у некоторых пациентов при этом могут выявляться патологические изменения на Р-грамме ОГК или КТ ОГК, отклонения лабораторных показателей).

• Легкая форма. Острая респираторная вирусная инфекция — поражение только верхних отделов дыхательных путей, температура тела ниже 38,5 ᵒС, слабость, головная боль, аносмия, наличие лихорадочно-интоксикационного и катарального синдромов (кашель сухой или со скудной мокротой, заложенность носа или ринорея, боли в горле, конъюнктивит и т.д.) без признаков нарушения функции внутренних органов.

• Среднетяжелая форма.

  • Острая респираторная вирусная инфекция — поражение только верхних отделов дыхательных путей, температура тела выше 38,5°С, кашель, выраженная слабость и лихорадочно-интоксикационный синдром

  • Нетяжелая пневмония — поражение нижних дыхательных путей без дыхательной недостаточности и признаков нарушения функции внутренних органов, подтвержденная ренттгенологически, при сохранности сознания, отсутствии заторможенности, ЧД не более 22 в минуту, ЧСС более 55 и менее 110 ударов в мин, отсутствием боли в грудной клетки и кровохарканья, процентом сатурации кислорода не менее 95%, систолическим АД выше 90 мм рт.ст., содержанием лейкоцитов в периферической крови более 4,0 или менее 20Х10^9/л, лимфоцитов более 1,0Х10^9/л

• Тяжелая форма.

  • Тяжелая пневмония — поражение нижних дыхательных путей, подтвержденное компьютерной томографией или рентгенографией ОГК, с признаками дыхательной недостаточности, снижением уровня сознания, выраженной слабостью, одышкой, ЧД более 22/мин, SpO2 < 93%, индексом оксигенации (PaO2/FiO2)<300 мм рт.ст., прогрессированием изменений в легких по данным КТ, рентгенографии, нестабильной гемодинамикой (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или дисатолическое АД менее 60 мм рт.ст.), диурезом менее 20 мл/ч, содержанием лактата артериальной крови 2 ммоль/л, qSOFA> 2 баллов.

  • Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) – появление или усугубление дыхательной недостаточности в течение 7 дней от начала заболевания, двусторонние затенения при рентгенологическом исследовании легких и снижение респираторного индекса (PaO2/FiO2 ≤ 300 мм рт.ст.): 

    1. легкий ОРДС: 200 мм рт. ст. < PaO2/FiO2 ≤ 300 мм рт. ст. (с положительным давлением на выдохе или c постоянным положительным давлением в дыхательных путях ≥ 5 см H2O, или без вентиляции);

    2. умеренный ОРДС: 100 мм рт.ст. < PaO2/FiO2 ≤ 200 мм рт. ст. (с положительным давлением на выдохе ≥5 см H2O, или без вентиляции)

    3. тяжелый ОРДС: PaO2/FiO2 ≤ 100 мм рт. ст. (с положительным давлением на выдохе ≥5 см H2O, или без вентиляции).

Диагностика

Клинико-лабораторные критерии установления диагноза COVID-19:

• Однократный положительный тест ПЦР или однократный положительный тест на антиген SARS-CoV-2 в назофарингеальных мазках.

• Типичная рентгенологическая симптоматика (по данным компьютерной томографии), клиническая картина, с последующим положительным тестом лабораторной диагностики.

• Один положительный тест серологической диагностики (в том числе ИХИ) в сочетании с клинической картиной инфекции COVID-19 или один положительный тест серологической диагностики (в том числе ИХИ) при отсутствии клиники (бессимптомная форма) у контактов 1 уровня.

Для установления диагноза достаточно наличия у пациента одного из клинико-лабораторных критериев.

Дифференциальная диагностика

Дифференцировать COVID-19 следует с ОРЗ и пневмониями любой другой этиологии (бактериальной, вирусной, грибковой) по результатам лабораторных и рентгенологических исследований.

Лечение

В настоящее время высоко доказательных данных об эффективности различных лекарственных средств при COVID-19 инфекции нет.

Несмотря на то, что большинство международных организаций рекомендуют использовать только патогенетическую и симптоматическую терапию (поддерживающее лечение) тяжелой коронавирусной инфекцией, многие страны начали применение потенциально действующих на SARS-CoV-2 лекарственных средств в рамках экспериментальной терапии по жизненным показаниям у тяжелых пациентов с коронавирусной инфекцией или клинических исследований: хлорохин и гидроксихлорохин, ремдесивир, фавипиравир.

• Прон-позиция — положение на животе с валиком под верхней половиной груди и руками, «обнимающими» валик (допустима т.н. «поза пловца» — одна рука вытянута вверх или «обнимает» валик, вторая вытянута вдоль туловища – с переменой рук не реже 1 раза в 2 часа). При наличии болей в пояснице или большом объеме живота – необходимо подкладывание дополнительного валика, идентичного по размеру с первым, в область под животом над лонным сочленением. Существует альтернатива стандартной прон-позиции — на одном боку, полусидя, на другом боку, на животе в течение 30 минут каждое действие, 2-х часовые циклы.

  • Рекомендована для всех (!) пациентов с COVID-19 пневмонией, у пациентов с SpO2<95% – обязательна! Для пациентов, которые не могут быть уложены в прон-позицию – допустимо положение на боку, со сменой положения на другой бок не реже 1 раза в 2 часа. В прон-позицию не рекомендуется укладывать пациентов с выраженными явлениями сердечной недостаточности (НIIб-НIII) – этим пациентам рекомендуется сидеть с ногами, спущенными с кровати, или находиться в кровати с поднятым изголовьем до 45-90° в положении «полусидя».

• Нормогидратация.

  • Восполнение адекватного водного баланса осуществляется солевыми растворами из расчета 20-30 мл/кг/сут. + 10 мл/кг/сут на каждый градус температуры свыше 37°С + дополнительные патологические потери при их наличии (диарея, тахипноэ и др.).

  • От рассчитанного объема жидкости следует принимать перорально –2/3, внутривенно – 1/3. Объем перорально принятой жидкости должен контролироваться медицинским персоналом при заполнении чек-листов.

  • При невозможности перорально приема части или всего рассчитанного для этого объема жидкости на соответствующую величину увеличивается внутривенная инфузия.

  • Контроль адекватности гидратации осуществляется по удельному весу мочи – должен быть не выше 1015-1017 (у пациентов с суб- и декомпенсированным сахарным диабетом – 1010 – 1013); гематокриту – должен быть в пределах 35-45, уровню натрия в плазме крови – должен быть 135-145 ммоль/л.

• Антикоагулянты.

  • Назначаются в профилактической дозе всем пациентам с пневмонией (за исключением пациентов с активным кровотечением или тромбоцитопенией ≤25×109/л).

  • Низкомолекулярные гепарины (предпочтительнее) или нефракционированный гепарин в дозе 5000 МЕ 4 раза в сутки подкожно. При невозможности приема гепаринов – фондапаринукс 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки.

  • Пациентам с начальным уровнем Д-димеров в 3-4 раза выше нормы или их увеличением на фоне тромбопрофилактики, наличием или развитием тромбозов (в том числе ТЭЛА), дыхательной недостаточностью, нарушениями жирового обмена любой степени, с сопутствующими заболеваниями, ограничивающими подвижность пациента (травмы, последствия ОНМК и т.д.), при отсутствии противопоказаний назначаются лечебные дозы низкомолекулярных гепаринов (предпочтительнее) или нефракционированного гепарина.

• Жаропонижающие.

  • Назначение антипиретиков – парацетамол, ибупрофен, менее предпочтительны иные лекарственные средства – при наличии показаний для их применения.

  • Назначаются без дыхательной недостаточности и при наличии ≥1 фактора риска тяжелого и осложненного течения COVID-19:

    • возраст старше 55 лет;

    • избыток веса или ожирение любой степени;

    • сахарный диабет;

    • хроническая сердечная недостаточность;

    • хроническая патология нижних дыхательных путей (ХОБЛ, астма и др.);

    • злокачественные новообразования;

    • выраженная иммуносупрессия любого генеза (иммунодепрессанты, ГКС, ВИЧ, и т.д.);

    • хроническая болезнь почек.

• При снижении SpO2 < 95% дополнительно:

  • Начало вспомогательной поддержки кислородом через интраназальные катетеры со скоростью 5-10 л/мин с возможностью последующей эскалации: кислород через лицевую маску – лицевую маску с резервуаром.

  • Дексаметазон 6-8 мг/сут внутривенно до 10 дней.

  • Ремдесивир — в 1ый день 200 мг однократно внутривенно капельно, со 2-ого дня – 100 мг каждые 24 ч внутривенно капельно, общий курс не более 10 дней (назначается консилиумом).

  • Плазма реконвалесцентов. При наличии у пациента уже развившегося ОРДС введение плазмы категорически не рекомендуется.

  • Тоцилизумаб (только после консультации с врачом-инфекционистом – возможно с использованием телемедицины). При наличии клинико-лабораторных признаков синдрома высвобождения цитокинов и отсутствии противопоказаний – 400 мг (при массе тела пациента ≤ 100 кг) или 800 мг (при массе тела >100 кг) внутривенно однократно. При недостаточном ответе при введении дозы 400 мг в исключительных случаях возможно повторное введение тоцилизумаба в течение последующих 24 часов до максимальной дозы 800 мг.

Клинико-лабораторные признаки синдрома высвобождения цитокинов:

• быстрое развитие выраженной дыхательной недостаточности;

• рост СРБ, Д-димеров, ЛДГ, КФК, мочевины;

• снижение абсолютного числа лимфоцитов, тромбоцитопения; повышение ИЛ-6;

• появление признаков иной органной недостаточности, помимо дыхательной.

Антибактериальная терапия не назначается.

Исключением является: повышенние уровня прокальцитонина>0,5, а при его отсутствии – наличие у пациента чётких клинических, лабораторных (выраженный лейкоцитоз (реже лейкопения) со сдвигом влево(!), токсическая зернистость нейтрофилов) и рентгенологических (УЗИ-) признаков бактериальной инфекции.

При снижении SpO2<85% (отсутствии эффекта от вспомогательной поддержки кислородом в прон-позиции при SpO2 от 85% до 90%), наличии иных показаний для госпитализации в ОРИТ – вызов врача-реаниматолога.

Карантинные мероприятия

• Дистанцирование – для инфицированных разворачиваются отдельные койки (отделения, корпуса или больницы).

• Разделение зон («чистые / «грязные или красные»). Вход и выход в «красную зону» осуществляется через шлюз.

• Проведение текущей и окончательной дезинфекции.

• Использование СИЗ соблюдая все правила одевания и снятия.

• Изоляция больных находящихся на домашнем лечении, а также соблюдение изоляции контактными лицами до получения результатов исследований.

Возможные осложнения

Повышенный риск тяжелого течения: сахарный диабет, ИДС (ВИЧ, аутоиммунные заболевания, онкология), возраст старше 60 лет, ИМТ, ХОБЛ, ХПН, курение.

Потенциальные осложнения:

• сепсис и септический шок;

• тромбоэмболия легочной артерии и другие тромботические, тромбоэмболические осложнения;

• острый инфаркт миокарда;

• моно- или полиорганная недостаточность: оцениваются 6 систем по шкале SOFA в диапазоне от 0 до 24 баллов:

  • дыхательная (гипоксемия, определяемая низким PaO2/FiO2);

  • коагуляция (низкий уровень тромбоцитов);

  • печеночная (билирубин выше нормы);

  • сердечно-сосудистая (гипотензия, необходимость в вазопрессорной поддержке);

  • церебральная (нарушение уровня сознания по шкале комы Глазго);

  • почечная (снижение диуреза или гиперкреатинемия).

Профилактика

• Социальное дистанцирование.

• Мытье рук. При невозможности – обработка антисептиком.

• Ношение средств индивидуальной защиты – маска, перчатки.

• Правила чихания и кашля – в локоть.

• Соблюдение изоляции.

• Вакцинация.